img002

Versión 1.3

CANSES

Acreditación d e E s c o l a r i d a d /
E s c o l a r i d a d E s p e c i a l / Formación

Form.
PS2.68

Frente
Datos del A l u m n o /
CUiL ,

Paciente
Apellldo/s y Nombre/s:Teléfono de Contacto

lal.-/l

-Secundaria/
Polimodal

fj^cctí'^
Fecha de Nacimiento

(Seleccionar el que corresponde)
•

RumadáVSuperiar Q

CU
Grado

•

i-tbeP-ioo

I

Escolar
•Primaria/EGB •A.Pv'^cf'Jiee.

• C U--1- v-co• e r (a.c, iiví. i - co/,1

Tipos de Certificado
•Inicial/jardín

1

Correo Electrónico

.Ti?!/ • ¿íV4W/?
Domicilio de Contacto

Ciclo Lectivo

/

Año

dH

EscolarDiferencial

Especial

Q

-Formación Profesional XZ\

-Rehabilitación

-Curso Capacitación

-Maestro Particular

•

m-Terciario

-Taller Protegido

[T]

•

di
CD

-Formación Laboral I I
-Universitario
[¿]Provincia del Establecimiento o del Instituto al que asiste:
]
C
iiuo
D a t o s d e l a E s c u e l a / C e n t r o d e Formación P r o f e s i o n a l / C e n t r o d e Capacitación/lny<|tM«;9/VnlY^f>|da«J'/EycM^I^ p i t e r ^ n c l ^ l
VuTJíb

Nombre del Establecimiento Educativo:
Nombre del Curso/Carrera {I):

CT,

¿-^

j)¿

¡Incorporado a la enseñanza Oficial? Si [SI No
¡Es Alumno Regular?

Si E lNo

-

(J/¡}f££

¿£> f^'C^C^QJ'^

•

:in\iéíte'^í^^

•

Fecha Inicio Ciclo Lectivo/Curso [/f^

\ff

|¿b|7Tv1

Fecha de Emisión

^^(^^Íl/Jl ^él^Ú^S^

'V^^'^

*

r u e l l o del EstabiecigjÉnto Firma ySello Dii

o Responsabli

D a t o s d e l T r a t a m i e n t o d e R e h a b l l l t a c i d n / M a e s t r o , | 9 & r t i c u l a r / Taller P r o t e g i d o
/ Formación L a b o r a l
Nombre delInstituto de Rehabilitación / Maestro Particular / Profesional Médicójjatíéres Protegidos / Formación Laboral

Fecha Inicio Rehabilitación / Enseñanza Particular
CUIL / C U I T del Profesional oInstituto
Tipo y N ° de Matrícula, Legajo o Registro
del Profesional/Maestro Particular
Firma y Sello del Profesional / Maestro
Particular o Responsable del Instituto.

Fecha de Emisión:
Para U s o...