Amilcar Ivn Valladares Reg. 678. DATOS GENERALES Nombre _______________________________________________________ Lugar y Fecha de Nacimiento __________________________________ Edad en aos y meses_______________________ sexo ___________ Direccin y telfono ___________________________________________ Grado escolar ____________ Escuela ___________________________ Estado actual (motivo de consulta)_____________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ HISTORIA FAMILIAR Padre________________________________________ Edad ___________ Ocupacin _____________________________________________________ Adicciones _____________________________________________________ Relaciones con el nio estable,inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacin. Madre ________________________________________ Edad __________ Ocupacin _____________________________________________________ Adicciones_____________________________________________________ Relaciones con el nio estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacin. Relaciones de pareja buena, regular, mala, separados,divorciados, abandono total de un miembro. Especificar razones ____________________________________________ ________________________________________________________________ Hermanos sexo y edad________________________________________ ________________________________________________________________ Relaciones con el nio (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacin.Antecedentes familiares Mdicos _______________________________________________________ Psiquitricos ___________________________________________________ Txicos________________________________________________________ Reaccin de los padres ante el problema del nio ________________________________________________________________________________________________________________________________ HISTORIA...
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