Impacto sociual

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL

FORMA: 14-04

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES DIRECCION GENERAL DE AFILIACION YPRESTACIONES EN DINERO

SOLICITUD DE PRESTACIONES EN DINERO
1. PENSION INVALIDEZ VEJEZ SOBREVIVIENTE 2. ASIGNACION NUPCIAS FUNERARIA 3. INDEMNIZACION INVALIDEZ

Nº:
UNICA
SOBREVIVIENTE OTRAVEJEZ

ESTE FORMULARIO Y SUS ANEXOS ES LA UNICA INFORMACION QUE DEBERA SUMINISTRAR EL INTERESADO
4.

APELLIDOS:

DATOS DEL ASEGURADO CAUSANTE NOMBRES:

5.

NUMERO DEL ASEGURADO

Bermudez6.

Nery Barbara
DATOS DEL SOLICITANTE NOMBRES:
7.

104.937.055
CEDULA DE IDENTIDAD Nº:
8. V 13. ACTUA PROPIO

APELLIDOS:

NACIONALIDAD: E EN NOMBRE:
DE OTROS

Bermudez
9. ESTADOCIVIL: SOLTERO CASADO DIVORCIADO VIUDO 10. FECHA DIA

Nery Barbara
DE NACIMIENTO:
MES AÑO 11.

4.937.055
PARENTESCO CON ASEGURADO:

EDAD:

12.

04
14.

12

55

56
DEL SOLICITANTE:FECHA DE SOLICITUD LUGAR:

DOMICILIO Y DIRECCION EXACTA:

TELEFONO:

Tesoro del indio, Manzana 19 casa 17 4ta etapa
15.

DOCUMENTOS QUE ANEXA

16. FIRMA

DIA

MES

AÑO

ACTA DEMATRIMONIO ACTA DE TESTIGOS CEDULA DE IDENTIDAD DEL ASEGURADO (copia)
17.

SOLO PARA USO DEL IVSS
REMITIDO A CARACAS OFICIO Nº

CONSTANCIA DE ESTUDIOS DE HIJOS(s) 14 a 18 años CONSTANCIA DE TRABAJO (F:14-100) DECLARACION DE ACCIDENTE INFORME MEDICO DE INVALIDEZ OTRA(s) CEDULA(s) DE IDENTIDAD (copia) PARTIDA DE DEFUNCION PARTIDA DE NACIMIENTO DEL ASEGURADO PARTIDA DE NACIMIENTO DEL CONYUGE oCONCUBINA PARTIDA DE NACIMIENTO DE(l) (los) HIJO(s)

OFICINA LOCAL:

FECHA
DIA MES AÑO

RECIBIDO POR:

RECIBIDO EN EL IVSS, CARACAS:

Por:

SELLO FECHADOR

SELLO FECHADOR

PARTIDA DENACIMIENTO DE(l) (los) HERMANO(s) TARJETA DE SERVICIO JUSTIFICATIVO JUDICIAL

18. OBSERVACIONES:

DOS/06.2004

Este Formulario está autorizado por el IVSS y válido únicamente para ser consignado en...