Importancia de Historia clinica

1. Que es la historia clínica?
La historia clínica es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, psicólogo, enfermero, kinesiólogo, odontólogo) y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes.
2. Que función y que importancia tiene la Historia Clínica en Medicina?
La historia clínica se originacon el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atención primaria, o en un consultorio médico. Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial.También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación.
3. Para que sirve cada aparato de la historia clínica y que contiene cada uno de ellos?

i. Ficha de identificación:
La Ficha de Investigación es la parte inicial de la Historia Clínica donde se anotan los datos generales del paciente. Sirve para que el medico tenga un grupo básico de datos. Se incluye en la ficha de identificaciónlos siguientes datos (Nombre, Edad, Género, Ocupación, Escolaridad, Estado civil, Lugar de origen, Nacionalidad, Lugar y tiempo de residencia, Dirección actual, Teléfono, Religión, Tipo sanguíneo, Derechohabiencia, Fuente de información, Fecha de elaboración, Nombre del que elaboro, Médico que refiere.
ii. Antecedentes Heredo-Familiares:
Los antecedentes Heredo-Familiares son un apartado de lahistoria clínica documento médico legal, en este apartado se preguntan al paciente si tiene parientes con enfermedades sistémicas, para poder darse una idea el medico de que si su paciente está o no propenso a tener también alguna de estas enfermedades y crear una relación entre el padecimiento actual del paciente y estos antecedentes. En estos se incluye lo siguiente: (Datos de salud y enfermedad,vive o finado, edad, tiempo de evolución, que enfermedades y tratamientos llevados, defunción y sus causas). Poniendo énfasis en hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, patologías oncológicas (cáncer cervicouterino, cáncer de mama, cáncer de próstata, cáncer pulmonar) de los siguientes familiares: Abuelo paterno, Abuela paterna, Abuelo materno, Abuela materna, Padre, Madre, Tíospaternos y maternos, Hermanos, Hijos (si tiene), Cónyuge (si tiene), Otros.

iii. Antecedentes Personales No patológicos.

Los antecedentes personales no patológicos (psicosociales) sirven para que el medico formando este cuestionario se le indique de cómo está la vivienda del paciente para así poder concretar si alguno de los padecimientos patológicos del paciente siendo examinado provienen deesa vivienda, asi como la alimentación, actividades, convivencia con ciertos animales y por ultimo exposición a la tuberculosis. Los factores que se incluyen y se necesitan describir son: Tipo de habitación: material, ventilación, número de cuartos, especificando c/u, servicios públicos agua potable, luz, drenaje y recolección de basura, otros como teléfono, Internet, cable, sky, pavimento, etc.Número de personas con que vive y relación que mantiene con estas, otras relaciones interpersonales, laborales y familiares. Alimentación (carnes rojas, blancas, cereales, frutas, vegetales, leguminosas, (calidad) y numero de ingesta por semana ej. 7/7 (cantidad) Hábitos higiénicos personales y de habitación. Recreación y/o ejercicio Uso de pearcings o tatuajes. Inmunizaciones en la infancia yactuales (en niños esquema básico de vacunación, en adolescentes y adultos doble viral, influenza, neumococo, hepatitis B) Convivencia con fauna nociva (cucarachas, moscas, ratas, etc.) Zoonosis (fauna domestica), gatos, perros y/u otros. COMBE: Poner el número que corresponda según la clasificación.

iv. Antecedentes Personales Patologicos:
En los Antecedentes Personales Patologicos se debe...