Importancia y estructura de la historia clínica

Universidad Católica

“Santo Toribio de Mogrovejo”

“IMPORTANCIA Y ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA”

Alumno:
Carlos Arturo Arrieta Delgado

Carrera Profesional:

Odontología

Curso:

Patología General

Profesor:

CD. Jairo Sánchez León.

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INTRODUCCION:

La historia clínica es un instrumento médico – legal, de gran utilidad para el personaldel área de la salud. Su importancia radica en el simple hecho de que es una herramienta útil en el centro de salud donde se labora (público o privado); como de orden judicial tanto para el reconocimiento forense o arbitrajes penales. La historia clínica de acuerdo con las normas generales de la ciencia de la salud, es el resultado del trabajo medico en el paciente, la realización de la fasecognoscitiva de la relación médico – paciente, el cual tendrán un análisis o síntesis que será conocido como diagnóstico y tratamiento.

La historia clínica como sabes es de mucha importancia también en la odontología aunque la gran mayoría de los Odontólogos se abocan directamente al plan de tratamiento con tan solo ver el paciente, en consecuencia se precipitan a la terapéutica del mismo. La únicaforma en que se detienen a examinar y diagnosticar meticulosamente, es cuando los casos fallan o están en peligro de no ser tan exitosos, ya que el examen clínico bucal y diagnóstico debió ser nuestro primer paso.

Debemos abarcar todas las áreas, conocer o identificar las condiciones patológicas y no-patológicas del paciente, para esto fuimos y seremos entrenados, en caso de no ser así estamosen la capacidad de expresar de forma verbal y escrita, en leguaje técnico-científico una reseña para de esta manera poder referir al paciente a un profesional o grupo de profesionales con mayor experiencia y así manejar de manera más adecuada el caso.

Historia Clínica:

1.-CONCEPTO.

Es un documento médico – legal, de gran utilidad para el personal del área de la salud; en la que vaescrita la relación de la enfermedad ocurrida en un paciente, así como de sus antecedentes y su evolución en el tiempo. Fue instituida por Hipócrates hace 25 siglos.

La historia clínica es un documento medico: Ya que refiere las características de la enfermedad desde su punto de vista médico. El orden y la buena letra, en caso de historias manuscritas, son aportes necesarios para la comprensióndel documento escrito.

La historia clínica es un documento legal: Ya que en efecto, todos los datos consignados pueden emplearse como testimonio de la enfermedad y de las medidas diagnosticas y terapéuticas implementadas, en el sentido de su adecuación a las normas de buenas prácticas de clínica.

La historia clínica es un documento científico: Ya que la descripción de los hallazgosy de las manifestaciones evolutivas debe servir para el mejor conocimiento de la enfermedad. La patología médica como ciencia surge de la síntesis de diferentes observaciones de una enfermedad referida en una historia clínica.

La historia clínica es un documento económico: Ya que el conjunto de medidas tomadas tiene un costo que deberá ser cancelado por la institución, el paciente, la obrasocial, etc.

La historia clínica también es un documento humano: Ya que debe reflejar la relación establecida entre el médico y paciente con el objetivo fundamental de la curación o el alivio de este último.
La actitud del médico debe ser de máxima alerta, para no pasar por alto ningún detalle que pueda servir para un mejor conocimiento del paciente.

Las hojas tienen que estar numeradasy firmadas. De no estarlo, no existe riesgo legal, pero si están numeradas y firmadas, la historia tiene mayor seriedad y actuaría como atenuante. La letra puede ser imprenta, manuscrita o de máquina. De más está aclarar que la letra tiene que ser legible. De nada sirve un excelente resumen semiológico, una perfecta sindromización y una acabada narración de la enfermedad actual, si no se...