Importante

FORMULARIO DE CONSTANCIA INFORMACIÓN AL PACIENTE GES
(Artículo 24°, Ley 19.966)

DATOS DEL PRESTADOR
INSTITUCIÓN (Hospital, Clínica, Consultorio, etc): DIRECCIÓN : CIUDAD:

NOMBRE PERSONA QUENOTIFICA: RUT:

ANTECEDENTES DEL PACIENTE
NOMBRE: RUT: PREVISION: FONASA ISAPRE

INFORMACIÓN MÉDICA

CONFIRMACION DIAGNÓSTICA GES:

Confirmación Diagnóstica

Paciente en TratamientoCONSTANCIA: Declaro que he tomado conocimiento que tengo derecho a acceder a las Garantías Explícitas en Salud establecidas en la Ley N° 19.966, en la medida que la atención sea otorgada en la Red dePrestadores, que corresponda, para lo cual podré informarme en Fonasa o en la Isapre a la que me encuentro adscrito. Asimismo he sido informado de la existencia de instrumentos informativos: EscanerAuge-GES y Cronómetro AUGE, disponibles en el Portal Web de la Superintendencia de Salud. (www.supersalud.cl) IMPORTANTE: Tenga presente que sí no se cumplen las garantías usted puede reclamar ante Fonasa ola Isapre, según corresponda. Sí la respuesta no es satisfactoria, usted puede recurrir en segunda instancia a la Superintendencia de Salud.

_____________________________ INFORMÉ DIAGNÓSTICO GES(Firma de persona que notifica)

__________________________ TOMÉ CONOCIMIENTO
(Firma o huella digital del paciente)

En caso que la persona que tomó conocimiento no sea el paciente, identificar:Nombre: FECHA Y HORA DE NOTIFICACIÓN: Rut:

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PROBLEMAS DE SALUD GARANTIZADOS SEGÚN D.S. N° 44, DE 2007, DE SALUD 1.- Insuficiencia Renal Crónica Terminal 2.- Cardiopatías Congénitas Operablesen menores de 15 años 3.- Cáncer Cérvicouterino 4.- Alivio del Dolor por Cáncer Avanzado y Cuidados Paliativos 5.- Infarto Agudo del Miocardio 6.- Diabetes Mellitus Tipo 1 7.- Diabetes Mellitus Tipo 28.- Cáncer de Mama en personas de 15 años y más 9.- Disrafias Espinales 10.- Tratamiento Quirúrgico de Escoliosis en menores de 25 años 11.- Tratamiento Quirúrgico de Cataratas 12.- Endoprotesis...