Importante

Páginas: 2 (272 palabras) Publicado: 27 de agosto de 2012
Hoja de evaluación
Datos personales
NOMBRE:__________________________________________ CIP:______________
EDAD:________________ FECHA DE NACIMIENTO: _____ /_____/______
DIRECCIÒN:___________________________________ NACIONALIDAD:__________________
PESO:______________ TALLA:________________ ALERGIA:__________________ESCOLARIDAD: ______________________
P.RESPONSABLE:____________________________________ PARESTESCO:______________
TEL:________________________CEL:_______________________
TIPO DE SANGRE:__________ S.S:_________________________
NOMBRE DE LA MADRE:____________________________________ EDAD:_____________
GP A C
NOMBRE DEL PADRE: ______________________________________EDAD:_____________
MEDICO DE REFERENCIA:_________________________________________
DX CLINICA:__________________________________ P.CEFALICO:______________________
DXFISIOTERAPEUTICO:________________________________________
ANTECEDENTES :
ANT. PRENATALES____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANT. FAMILIARES
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ANT. PERINATALES...
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