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I. DATOS GENERALES

Nombre_____________________________________________ Sexo______________________
Fecha de nacimiento: _________________________________Edad ______________________
Escolaridad: _____________________________________________________________________
Profesión: ______________________________________________________________________Dirección:__________________________________________ Teléfono: ___________________
Religión: _______________________________________________________________________

Nombre y profesión de los padres (menores)
Nombre del padre: ______________________________________________________________
Profesión: ______________________________________________________________________
Lugar de Trabajo:__________________________________teléfono:______________________
Nombre de la madre: ____________________________________________________________
Profesión: _______________________________________________________________________
Lugar de Trabajo: _________________________________ teléfono: ______________________
Religión: _______________________________________________________________________
Dirección:______________________________________________________________________
Teléfono: Casa:___________________ Celular papas: __________________________________


Pruebas aplicadas/Instrumento y fecha de aplicación:__________________________________ _____________________________________________________________________________

Referido por: (determinar quién solicitó la evaluación y con qué fines)

Fecha de inicio delevaluación:_______________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA

II.1. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

II.2. HISTORIA CLÍNICA

Personales no patológicos
Son todos los antecedentes no patológicos de la persona como:
1. Historia prenatal:




2. Nacimiento:

Historia del desarrollo: características generales del parto. Problemas al nacer. Enfermedades infecciosas, golpes, uso de fórceps, etc. Descripción delambiente general durante y después del nacimiento.





3. Desarrollo psicomotriz, descripción del sueño, dentición y control de esfínteres
Explicaciones generales sobre el desarrollo psicomotor del niño desde el nacimiento, descripción del sueño, dentición y control de esfínteres


4. Evolución de lenguaje



5. Desenvolvimiento escolar



6. Desenvolvimiento social
Relaciones personales, conamigos, profesores, participación en actividades sociales, describir el juego del niño y cómo interactúa en el mismo

Personales patológicos
Abarca todo tipo de dificultad que pueda haber tenido el paciente en las fases anteriores, desde el período prenatal hasta el presente. Esta se anotarán bajo los siguientes rubros:

1. Historia médica: antecedentes, diagnósticos, fechas y tratamientos2. Antecedentes de desórdenes anteriores: duración



III. HISTORIA FAMILIAR





_______________________ ________________________________
Fecha Psicóloga/o firma






IV. HISTORIA FAMILIAR
1. Estructura de la familia nuclear del sujeto
1.1.Incluir genograma (Tomar en cuenta miembros fallecidos y vivos)
2. Situación socioeconómica y cultural de la familia
3.Relación de los miembros entre sí
4. Especificar problemas mentales, genéticos hereditarios o congénitos
5. Vida familiar durante la infancia, niñez, adolescencia y adultez del sujeto

V. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
1. Presentación (descripción general):
a) Nivel de conciencia: entre coma y vigilia alerta.
b) Aspecto General: apariencia personal, peso, altura, higiene, cosmesis, vestido,disposición corporal, contacto visual, , postura
c) Actitud: habilidad para conducirse durante la entrevista , actitud hacia el examinador y hacia sí mismo (colaborador, amable, manipulador, , busco aprobación, desconfiado, evasivo, arrogante, hostil, apático)

2. Conducta motora y estado afectivo:
a) Conducta motora: actividad psicomotora, acinesia, movimientos involuntarios; movimientos...