Impuesto Al Valor Agregado

PLAN VACACIONAL UNICA 2011 PLANILLA DE INSCRIPCIÓN
DATOS DEL NIÑO, NIÑA O ADOLESCENTE:

Apellidos:_________________________________ Nombres: ____________________________________ Lugar deNacimiento: _____________________ Fecha de Nacimiento: _____/_______/_____ Edad:____ Sexo:__ C.I______________ Talla:______ Peso:_____ Grado o año que cursa: _____Tipo de Sangre:___ Póliza de Seguros: Si___ No____ Indique nombre del seguro:___________________________________ Enfermedad o limitación física que requiera tratamiento actual:___________________________________ Medicamento indicado(nombre y dosis):_____________________________________________________ Nombre del médico tratante:_______________________ Teléfono del médico tratante:________________ Alérgico a (alimentos, medicamentosu otros):_______________ ____________________________________
DATOS DE LOS REPRESENTANTES MADRE

¿Trabaja en la Unica? No__ Sí__ Dependencia:_________________ Función o cargo:_________________Apellidos: ___________________________ Nombres: _______________________CI:________________ Dirección de habitación: ____________________________________ Teléfono(s): ___________________ Dirección delTrabajo: ____________________________________________________________________ Teléfono(s) - Ext:______________ _____ Celular: ________________E-mail:_______________________
PADRE

¿Trabaja en laUnica? No____ Sí____ Dependencia:___________________ Función o cargo:___________ Apellidos: ___________________ Nombres: ____________________________CI:___________________ Dirección de habitación:_____________________________________ Teléfono(s): __________________ Dirección del Trabajo: ____________________________________________________________________ Teléfono(s): ______________ ____Celular: _____________________ E-mail:______________________
PERSONA QUE INSCRIBE AL NIÑO

Apellidos: ___________________ Nombres: ____________________________CI:___________________ Nexo con el...