IMSS 604 13 GR

Intervenciones de Enfermería en la
Atención del Adulto con
Traumatismo Craneoencefálico Grave

GPC
Guía de Práctica Clínica
Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS-604-13

Intervencionesde enfermería en la atención del adulto con traumatismo craneoencefálico grave

Guía de Referencia Rápida
CIE 10: S06.9 Traumatismo Intracraneal, no especificado
S06.1 Edema Cerebral Traumático
S09.7Traumatismos Múltiples de la Cabeza
GPC
Intervenciones de enfermería en la atención del adulto con traumatismo
craneoencefálico grave
ISBN en trámite
DEFINICIÓN
El traumatismo Craneoencefálico Gravees la lesión directa de estructuras craneales, encefálicas y/o
meníngeas, que se presenta como consecuencia de un intercambio brusco de energía mecánica provocada
por un agente físico externo y queorigina deterioro funcional en el paciente adulto. (ATLS, 2010)

CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN
De acuerdo con la Escala de Coma de Glasgow, una calificación de 13 a 15 se considera traumatismocraneoencefálico leve o contusión cerebral; 12 a 9, traumatismo craneoencefálico moderado; 8 a 3,
traumatismo grave.

VALORACIÓN
VALORACIÓN
La valoración de enfermería se centra en la identificación de lasrespuestas humanas y manifestaciones
clinicas (respuestas fisiopatologicas) del traumatismo craneoencefalico .
Escalas
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utilizadas en la valoración del adulto con Traumatismo CraneoencefalicoGrave :
Escala de Coma de Glasgow
Evaluación pupilar
Exploración de nervios craneales
Escala de Sedación de ramsay
Escala de Braden

DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
Las Etiquetas Diagnosticas de enfermería realesy potenciales, prioritarias en la atención del adulto con
Traumatismo Craneoencefálico Grave son:
• Perfusión tisular inefectiva cerebral
• Capacidad adaptativa intracraneal disminuida
• Riesgo deInfección
• Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutánea
Los problemas interdependientes más frecuentes en los adultos con traumatismo craneoencefálico grave:
• Riesgo de epilepsia postraumática

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