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Incisiones y ampliaciones en la fosa iliaca derecha en apendicitis agudas complicadas
Autor: Dr. Guillermo Canavosio | Publicado:  27/02/2012 | Gastroenterologia , Articulos , Imagenes de Cirugia General y Digestiva , Imagenes | |

Dr. Guillermo J. Canavosio - Profesor Adjunto de Cirugía. 
Dr. Jorge Salazar - Ex - Profesor Titular Plenario de Cirugía 

Universidad Nacional de Córdoba Introducción 

Una de las primeras actuaciones del cirujano en la urgencia, corresponde a un diagnóstico de apendicitis aguda. Si el paciente resultara del sexo femenino comienzan las dudas: ¿Apendicitis; quiste de ovario; embarazo extrauterino; ruptura folicular? ¿Qué incisión utilizar y cómo ampliar en caso necesario? En efecto, los errores en cirugía son comprensibles y abundan ejemplos:Ricardo Finochietto comentaba que en su juventud, fue consultado por su condiscípulo Pasman respecto a una paciente con síndrome apendicular. Certificado el diagnóstico clínico la cirugía reveló una fosa ilíaca cubierta de cálculos biliares por una perforación vesicular. 

Observamos con cierta frecuencia, que cirujanos en formación realizan en casos complicados, como peritonitis localizadas,plastrones, posiciones atípicas del apéndice, ciegos altos, ampliaciones en formas anárquicas y sin seguir un protocolo o estrategia para cada caso en particular, sin un conocimiento anatomoquirúrgico y funcional de la pared abdominal (músculo aponeurótica), con secuelas como eventraciones, debilidad de la pared abdominal, aumento de hernias inguinales derecha, cicatrización viciosa y antiestéticas. Un claro caso es el de las incisiones de la pared abdominal en las que, al interminable índice de autores se suman no menos de treinta maneras de abordaje, según su dirección y sección de los distintos planos. Estos motivos justifican la presentación de este trabajo, para “colaborar” en elegir la incisión más apropiada a cada caso en particular, de acuerdo al tipo constitucional del enfermo,patología y planificar en el pre operatorio las posibles “incisiones – ampliaciones” que se deben realizar en forma metodológica y correcta. 

Abordajes en la Fosa Ilíaca Derecha 

Los conceptos generales anatómicos, funcionales y técnicos son fundamentales en la evaluación crítica de las incisiones clásicamente descriptas al abordar la fosa iliaca derecha. Cada una tiende, desde que fueronconcebidas, a lograr objetivos ideales: campo quirúrgico suficiente, síntesis perfecta, pared resistente y sólida, cicatriz estética y lo más pequeña posible. Veamos el análisis detallado de alguna de ellas: 

a) La incisión crucial, alterna o estrellada, es conocida como incisión de Mc Arthur – Mc Burney pues los dos cirujanos, uno de Chicago y otro de Nueva York (16), preconizaron el abordajetransmuscular por divulsión o disociación anatómica según la normal dirección de las fibras musculares, a diferencia de la técnica reglada y difundida por Roux, desde Suiza, en 1889 en la que seccionaba oblicuamente la piel y los planos músculo-aponeuróticos en un mismo sentido, con alta incidencia de evisceraciones y eventraciones. Fisiológicamente la incisión crucial de Mc Burney es ideal pues nomutila músculos ni nervios y presenta por propio tonismo muscular tendencia a la aproximación espontánea de los bordes de la herida. Su inconveniente es la falta de exposición en casos difíciles, complicados o de diagnóstico dudoso, lo que lleva a la práctica de ampliaciones que en manos no experimentadas desvirtúan el principio por el que fue creado éste abordaje. Una especial manera de practicar elacceso transmuscular por divulsión fue propuesto por Gosset diez años después de la comunicación de Mc Burney: con una incisión cutánea semejante pero algo medial y una vez abierto el oblicuo mayor y disecado su labio interno, toma con dos hemostatos la línea blanca externa o de Spiegel y la incide a bisturí en sentido transversal (Figura 11) continuando luego con la divulsión en el sentido de...