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Páginas: 4 (816 palabras) Publicado: 22 de mayo de 2012
FORMA: 14-91-A

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCION GENERAL DE AFILIACIONY PRESTACIONES EN DINERO

SOLICITUD DE CERTIFICADO DE:

SOLVENCIA
(PARA LOS FINES ESTABLECIDOS EN EL ARTICULO
103 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL)

EXCEPCION

NOTA: A LA PERSONA QUE, DEBIENDOSUMINISTRAR LA
INFORMACION REQUERIDA EN ESTE FORMULARIO NO LO
HICIERE, O SE LE COMPROBAREN DATOS FALSOS LE
SERA APLICADA LA SANCION CORRESPONDIENTE DE
CONFORMIDAD CON LA LEY DEL SEGUROS SOCIAL Y SUREGLAMENTO.

SOLICITANTE:
PERSONA NATURAL
PERSONA JURIDICA

NUMERO DE EMPRESA

APELLIDOS Y NOMBRES

CEDULA DE IDENITDAD Nº

PERSONA
NATURAL

E

V

DIRECCION EXACTA

TELEFONORAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL PATRONO

PERSONA
JURIDICA

CEDULA DE IDENITDAD Nº
E

V

DIRECCION EXACTA

CIUDAD

REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDOS Y NOMBRES

TELEFONOMANIFESTACION JURADA

MOTIVO DE LA SOLICITUD (Marque X)
PARA PARTICIPAR EN LICITACIONES DE CUALQUIER INDOLE QUE PROMUEVAN
ENTIDADES OFICIALES O EMPRESAS EN LAS CUALES EL ESTADO TENGA PARTICIPACION

2PARA EFECTUAR UNA OPERACIÓN DE VENTA, CESION, ARRENDAMIENTO O TRASPASO
DEL DOMINIO DE UNA EMPRESA O ESTABLECIMIENTO

SI

1

PARA HACER EFECTIVO CREDITOS CONTRA ORGANISMOS OFICIALES

INDIQUESU SITUACION ACTUAL

3

NO

ESTA AFILIADO AL IVSS
TIENE TRABAJADORES A SU
CARGO

LUGAR

FECHA
DIA

MES

FUNCIONARIO VERIFICADOR
AÑO

FIRMA DEL SOLICITANTE

FIRMA Y SELLO

P A RA U S O D E L I V S S S (NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO)
INSCRITO
EN EL IVSS

CANCELO
FACTURAS
MES

AÑO

FECHA
DIA

MES

INSPECCION REALIZADA

MOROSO
AÑO

ACTA Nº

SI

SI

NONO

SIGLA
DIA

PROCEDENTE
FECHA
MES

AÑO

SI
NO

OBSERVACIONES:

DOS/06.2004

Este Formulario está autorizado por el IVSS y válido únicamente para ser consignado en las oficinas...
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