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MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL

SERVICIO PÚBLICO
DE EMPLEO ESTATAL

Registro en otro Organismo receptor

Programa de Renta Activa de Inserción
Alta inicial de Renta Activa de Inserción

Reincorporación a la Renta Activa de Inserción

Desempleado larga duración

Emigrante retornado

Víctimas de violencia de género por su pareja o ex pareja

Persona con discapacidadOtras personas víctimas de violencia doméstica

Fecha de grabación del derecho

(A cumplimentar por el SEPE)

Antes de rellenar cada apartado, lea atentamente las “Instrucciones para cumplimentar la solicitud” de la carpeta informativa.

1) Datos personales del solicitante
Nombre

1º apellido

Nº DNI o NIE

2º apellido

Nº Seguridad Social

Nacionalidad

Fecha denacimiento
País de retorno

País donde ha trabajado

Sexo



Desde

Hasta

DOMICILIO
Vía: Tipo

Nombre

Núm.

Municipio

Código Postal

Bis/Por

Escal.

Piso

Letra

Bis/Por

Escal.

Piso

Letra

Provincia

A efectos de comunicaciones/notificaciones (Solo si es distinto del indicado anteriormente)
Vía: Tipo

Nombre

Núm.Municipio

Código Postal

Provincia

Apartado de correos
TELÉFONO Y CORREO ELECTRÓNICO
Fijo Móvil
Correo electrónico

Mod. PR-AIN/06-282-P

2) Datos de la entidad financiera (banco o caja) para el abono de la prestación
Nombre de la entidad financiera


IBAN (Número internacional de cuenta bancaria)



E S

Se indicarán todos los datos solicitados de la cuenta en laque desee recibir la prestación, debiendo ser TITULAR de la misma.
Se cumplimentarán siempre, aunque se hubieran facilitado con anterioridad.

www.sepe.es
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901 119 999
1/3

Nombre y apellidos

DNI

3) Declaración de rentas en cómputo mensual del solicitante y de los familiares que conviven o están a su cargo.
3.1 RENTAS DEL SOLICITANTE (en euros/mes)Trabajo/pensiones

Capital mobiliario

Capital inmobiliario

Actividades profesionales/agrarias

Otras rentas

TOTAL

Grado de discapacidad igual o superior al 33%:

Si

0,00

No Beneficiario de pensión no contributiva de invalidez:

Si

No

3.2 DATOS Y RENTAS DEL CÓNYUGE (en euros/mes)
Nombre y apellidos

DNI o NIE

Trabajo/pensiones

Capital mobiliario

Capitalinmobiliario

Actividades profesionales/agrarias

Otras rentas

TOTAL

0,00

3.3 DATOS Y RENTAS DE LOS HIJOS (Incluir únicamente los hijos, que conviviendo o no, estén a su cargo, menores de veintiseis años o
mayores con una discapacidad en grado igual o superior al 33% o menores en acogida).
DNI o NIE
1º Apellido
2º Apellido
Nombre
Fecha de nacimiento
Grado de discapacidadigual o superior
al 33%
Rentas (en euros/mes)
Trabajo/pensiones
Capital mobiliario
Capital inmobiliario
Actividades profesionales/agrarias
Otras rentas
TOTAL RENTAS

Si No

0,00

Si No

0,00

Si No

0,00

Si No

0,00

4) Observaciones

• ME COMPROMETO a cumplir las obligaciones que se indican en el art. 231 de la Ley General de la Seguridad Social (LGSS).
• SOLICITO enel supuesto de que, durante la percepción de la Renta Activa de Inserción, acceda a un trabajo por cuenta propia o

ajena, a tiempo completo, por duración inferior o igual a 180 días, que mientras dure la suspensión de la percepción de la Renta,
se me abone la ayuda equivalente al 25% de la cuantía de la Renta prevista para estos casos.

• DECLARO bajo mi responsabilidad, que
¤¤ Son ciertoslos datos que consigno en la presente solicitud y manifiesto que quedo enterado de la obligación de comunicar al

Servicio Público de Empleo Estatal cualquier variación que pudiera producirse en lo sucesivo,

¤¤ El cese se ha producido como trabajador por cuenta ajena y no me encuentro en situación de reserva o excedencia forzosa ni en

ninguna otra que me permita el reingreso a un puesto...