infecciones del acceso vascular

PROTOCOLO DE ATENCION EN
INFECCIONES DEL ACCESO VASCULAR
ACCESOS VASCULARES PARA HEMODIÁLISIS
(AUTÓLOGO O PROTÉSICO)




INTRODUCCIÓN
Con el desarrollo y perfeccionamiento de las técnicas de hemodiálisis (HD) se ha conseguido un importante incremento de la esperanza de vida de los pacientes en insuficiencia renal terminal. Esto ha llevado consigo un aumento de la morbimortalidadderivada de este tipo de patología, y es de las complicaciones más importantes las derivadas de procesos infecciosos intercurrentes. La patología infecciosa es causa directa de mortalidad en un 12-15% de los pacientes en programa de HD, aunque hay publicaciones en las que la mortalidad en estos centros sobrepasa el 20%. A la hora de desarrollar complicaciones infecciosas, se considera un factorde riesgo fundamental la presencia de un acceso vascular (AV), tanto como desencadenante de bacteriemias, como de procesos infecciosos localizados.

A la hora del tratamiento de la infección asociada al AV, hay dos vertientes fundamentales: la antibioterapia (Primero empírica y luego según cultivo y antibiograma), y el tratamiento quirúrgico, que varía según sea un catéter central, una fístulaautóloga o un acceso protésico








CATÉTERES
Es sin duda el AV con mayor riesgo de infección en cualquiera de sus dos versiones, tunelizado o no tunelizado. La tasa de infección en sólo cuatro semanas alcanza el 20% y cerca del 50% a los dos meses. Estudios recientes relatan unas tasas de infección menor en los catéteres tunelizados, pero no demasiado alentadoras: 1 bacteriemia por1.000 catéteres/día en los tunelizados y 1,54 bacteriemias por 1.000 catéteres/día en los no tunelizados. Sin embargo, el tiempo libre de infección desde la implantación del catéter, sí parece mayor en los tunelizados.

FACTORES DE RIESGO
En la tasa de infección influyen principalmente dos factores preponderantes: el lugar de implantación y el tiempo trascurrido desde la implantación. Así, loscatéteres femorales son más susceptibles de infección que los torácicos. Entre los factores locales estarían una deficiente higiene personal y la falta de cuidados en el lugar de salida. Los pacientes que presentan una colonización nasal o de la piel por Staphylococcus aureus están más expuestos a una infección del catéter. Entre los factores sistémicos se encuentran varios, como: inmunodepresión,diabetes mellitus, albúmina baja y niveles altos de ferritina. La infección del lugar de salida del catéter es una complicación común (8-11%) y es una causa importante de pérdida de catéter. En los catéteres tunelizados las infecciones externas al cuff se clasifican como infecciones del lugar de salida, mientras que las infecciones que se extienden proximales al cuff se denominan infecciones deltúnel. Estas últimas son más graves por su frecuente asociación con bacteriemia. Las infecciones del lugar de salida son más frecuentes en pacientes con escasa higiene personal y en diabéticos.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico a menudo se puede realizar clínicamente. Los síntomas y signos de infección local pueden incluir alguno de los siguientes: dolor, irritación, enrojecimiento, edema, drenajeseroso o purulento, y ulceraciones. Pueden haber infecciones silentes sin que aparezcan estos signos, y cursar con leucocitosis, fiebre de origen desconocido o sepsis inexplicable.

TRATAMIENTO
Muchas infecciones locales pueden tratarse con terapia médica agresiva o con pequeños abordajes para drenar abscesos de la piel. En el caso de que se produzca una infección seria de la pared vascular puedecursar con degeneración aneurismática, que obligaría a realizar una escisión del segmento dañado, cerrar la fístula o mantenerla, si es posible hacer una derivación alejada de la zona infectada, con el empleo, a ser posible, de material autólogo. Para prevenir las infecciones es prioritario una buena higiene personal del paciente y una manipulación durante la diálisis lo más aséptica posible....