Infectologia Auditoria Medica
Páginas: 34 (8494 palabras)
Publicado: 24 de julio de 2011
MEDICINA LEGAL
AUDITORÍA MÉDICA-PERITAJE-SENTENCIA
HISTORIA CLINICA
I. DATOS PERSONALES
Servicio: Infectología Cama: 4A
Nombre Completo: Griselda Muruchi Zenteno.
Edad: 22 años Fecha de nacimiento: 05 de octubre de 1988
Sexo: Femenino
Procedencia/Residencia: Potosí-Cochabamba
Profesión: Estudiante Ocupación: Labores deCasa
Domicilio actual: Quillacollo
Estado civil: Soltera
Grado de instrucción: Secundario
Raza: Mestiza
Religión: Católica
Hospital: Viedma
Fecha de ingreso: 27/04/11
Fecha de realización de la historia: 16/05/11
Realizado por: Paola Alejandra Castillo Rojas.
II. ANAMNESIS
FUENTE DE LAHISTORIA
Mismo paciente que merece relativa confianza.
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor de estómago, fiebre, tos, dificultad para respirar.
ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clínico de +/- 4 meses de evolución caracterizado por presentar dolor dolor abdominal difuso, de grave intensidad, Blumberg +, adinamia, fiebre, sudoración, disnea, tos con expectoración amarillenta no mucosa, mayor a10 días agitación y cefalea holocraneana tipo opresivo, los cuales fueron acentuándose progresivamente. Asimismo refiere importante pérdida de peso y malestares gastrointestinales con diarreas importantes hace 3 meses. Paciente refiere haber estado en contacto con una amiga con tuberculosis.
ANTECEDENTES PERSONALES
o ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
▪ Padre: aparentementesano.Residenciaioantilss
▪ Madre: aparentemente sana.
▪ Hermanos: (4) aparentemente sanos.
▪ Esposo: aparentemente sano.
▪ Hijas: De 5 de edad aparentemente sana otra de 2 años VIH positiva
o ANTECEDENTES PATOLOGICOS
▪ Enfermedades de la infancia: no.
▪ Antecedentes Quirúrgicos: Laparotomía exploradora.Apendicectomía.
ños.ntemente sana.
• Antecedentes Traumáticos: No refiere
▪ Antecedentes Alérgicos: Al barro.
▪ Antecedentes Diabetes Mellitus, Infecciones Respiratorias, HTA, Gastrointestinales, Infecciones Urinarias. No refiere
▪ Antecedentes Transfusionales: Sí refiere transfusiones sanguíneas.
▪Intoxicaciones: No refiere.
▪ Enfermedades del adulto: VIH, enfermedades gastrointestinales, colelitiasis, apendicitis.
▪ Hábito sexual: Inició su vida sexual desde los 15 años, tuvo relaciones con 2 parejas. No refiere enfermedades venéreas.
o ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
▪ Paciente refiere no consumir tabaco y alcohol.
▪ Paciente refiere no haberconsumido drogas.
▪ Paciente refiere no consumir coca.
▪ Alimentación equilibrada 3 veces al día.
▪ Vivienda: Cuenta con los servicios básicos.
▪ Deportes: Ejercicio regular.
▪ Grupo Sanguíneo: O Rh+
o ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS
• Edad de la menarquia: 12 años.
• Duración de los ciclos menstrúales: 4días.
• FUM: No refiere.
• Numero de embarazos: 2
• Numero de cesáreas: 0
• Numero de partos: 2
• Numero de abortos: 0ce 5 años.vos::
ruales:
s.
• Métodos anticonceptivos: Ninguno.
os siguientes examenes: ecocardiografmedico el cual solicita rsentar dolor precordial irradiado a brazo izquirdo seguido de adi
REVISION POR SISTEMASSentido de la vista: Paciente refiere que no usa lentes de aumento, refiere ardor en ambos ojos
Sentido del oído: Paciente no refiere dolor, ni secreciones por el oído
Sentido del olfato: Paciente no refiere obstrucción nasal, hemoptisis, dolor, refiere que siente bien los olores, no refiere secreción mucosa excesiva.
Sentido del gusto: Paciente refiere sentir bien el sabor de alimentos...
AUDITORÍA MÉDICA-PERITAJE-SENTENCIA
HISTORIA CLINICA
I. DATOS PERSONALES
Servicio: Infectología Cama: 4A
Nombre Completo: Griselda Muruchi Zenteno.
Edad: 22 años Fecha de nacimiento: 05 de octubre de 1988
Sexo: Femenino
Procedencia/Residencia: Potosí-Cochabamba
Profesión: Estudiante Ocupación: Labores deCasa
Domicilio actual: Quillacollo
Estado civil: Soltera
Grado de instrucción: Secundario
Raza: Mestiza
Religión: Católica
Hospital: Viedma
Fecha de ingreso: 27/04/11
Fecha de realización de la historia: 16/05/11
Realizado por: Paola Alejandra Castillo Rojas.
II. ANAMNESIS
FUENTE DE LAHISTORIA
Mismo paciente que merece relativa confianza.
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor de estómago, fiebre, tos, dificultad para respirar.
ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clínico de +/- 4 meses de evolución caracterizado por presentar dolor dolor abdominal difuso, de grave intensidad, Blumberg +, adinamia, fiebre, sudoración, disnea, tos con expectoración amarillenta no mucosa, mayor a10 días agitación y cefalea holocraneana tipo opresivo, los cuales fueron acentuándose progresivamente. Asimismo refiere importante pérdida de peso y malestares gastrointestinales con diarreas importantes hace 3 meses. Paciente refiere haber estado en contacto con una amiga con tuberculosis.
ANTECEDENTES PERSONALES
o ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
▪ Padre: aparentementesano.Residenciaioantilss
▪ Madre: aparentemente sana.
▪ Hermanos: (4) aparentemente sanos.
▪ Esposo: aparentemente sano.
▪ Hijas: De 5 de edad aparentemente sana otra de 2 años VIH positiva
o ANTECEDENTES PATOLOGICOS
▪ Enfermedades de la infancia: no.
▪ Antecedentes Quirúrgicos: Laparotomía exploradora.Apendicectomía.
ños.ntemente sana.
• Antecedentes Traumáticos: No refiere
▪ Antecedentes Alérgicos: Al barro.
▪ Antecedentes Diabetes Mellitus, Infecciones Respiratorias, HTA, Gastrointestinales, Infecciones Urinarias. No refiere
▪ Antecedentes Transfusionales: Sí refiere transfusiones sanguíneas.
▪Intoxicaciones: No refiere.
▪ Enfermedades del adulto: VIH, enfermedades gastrointestinales, colelitiasis, apendicitis.
▪ Hábito sexual: Inició su vida sexual desde los 15 años, tuvo relaciones con 2 parejas. No refiere enfermedades venéreas.
o ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
▪ Paciente refiere no consumir tabaco y alcohol.
▪ Paciente refiere no haberconsumido drogas.
▪ Paciente refiere no consumir coca.
▪ Alimentación equilibrada 3 veces al día.
▪ Vivienda: Cuenta con los servicios básicos.
▪ Deportes: Ejercicio regular.
▪ Grupo Sanguíneo: O Rh+
o ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS
• Edad de la menarquia: 12 años.
• Duración de los ciclos menstrúales: 4días.
• FUM: No refiere.
• Numero de embarazos: 2
• Numero de cesáreas: 0
• Numero de partos: 2
• Numero de abortos: 0ce 5 años.vos::
ruales:
s.
• Métodos anticonceptivos: Ninguno.
os siguientes examenes: ecocardiografmedico el cual solicita rsentar dolor precordial irradiado a brazo izquirdo seguido de adi
REVISION POR SISTEMASSentido de la vista: Paciente refiere que no usa lentes de aumento, refiere ardor en ambos ojos
Sentido del oído: Paciente no refiere dolor, ni secreciones por el oído
Sentido del olfato: Paciente no refiere obstrucción nasal, hemoptisis, dolor, refiere que siente bien los olores, no refiere secreción mucosa excesiva.
Sentido del gusto: Paciente refiere sentir bien el sabor de alimentos...
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