INFECTOLOGIA_ pie diabetico

HISTORIA CLÍNICA:
DATOS DE FILIACIÓN:
Nombre: Laura Beatriz Torres Ulloa
Sexo: Femenino
Edad: 84 años
Estado Civil: Viuda
Ocupación: Ninguna (comerciante)
Nivel de Instrucción: Primaria incompleta
Lugar de Precedencia: Cuenca
Lugar de Residencia: Cuenca
Región: Católica
Tipo de Sangre: no refiere
Fecha de Ingreso: 03/oct./2014
Fecha de Realización: 07/oct./2014
MOTIVO DECONSULTA:
Presencia de lesiones en ambos talones
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que desde hace un mes presenta lesiones eritematosas que se localizan en ambos talones, de las cuales cada mañana drenaba una secreción blanquecina en poca cantidad, y en algunas ocasiones acompañada de sangre, se le suma dolor tipo urente de 3/5 en EVA, para lo cual aplica una pomada en base de yodo con la cualcede pero vuelve a pasar lo mismo al día siguiente , razón por la cual acude a medico particular quien pide su ingreso a esta casa de salud.
REVISIÓN ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS
Síntomas Generales: cefalea, mareos.
Órganos de los sentidos: visión borrosa
Aparato Respiratorio: tos con expectoración blanquecina en mínima cantidad
Aparato Digestivo: estreñimiento
Aparato Osteomuscular: mialgiasy artralgias
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Antecedentes gineco-obstétricos:
Menarquia: 13 años
Menopausia: 50 años
Embarazos: 4
Abortos: 0
Partos: 4
Cesarías: 0
Mamografías: 0
Papanicolaou: 0
Estilo de vida: alimentación insuficiente en cantidad y frecuencia; buena en calidad. Sedentaria, horas de sueño 7.
Hábitos no refiere
Alergias no
ANTECEDENTES PERSONALESPATOLÓGICOS:
Diabetes mellitus hace 34 años, con tratamiento con insulina NPH 6 UI.
Hipertensión arterial hace años, tratada con losartan 100 mg en las mañanas QD
Fractura de la cabeza del fémur, se realiza artroplastia hace 2 años, recibió terapia de rehabilitación.
Estreñimiento hace 7 años, tratado a base de dieta en papaya y granadilla
Hospitalización por NAC, ITU y anemia hace 3 meses.ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre tenía Diabetes Mellitus II
Dos hermanos mueren por Diabetes Mellitus II
CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA: Vive con su hija, consta con todos los servicios básicos. Riesgo bajo
PERSONALIDAD: Introvertido Estable
FUENTE: Directa
EXAMEN FÍSICO:
SIGNOS VITALES:
Al ingreso:
TA: FC: FR: T: SAT

Actualidad:
TA: 120/70 FC: 72 FR: 19 T: 36, 8
INSPECCIÓN GENERAL:Facie: Compuesta
Posición: cubito dorsal activo
Biotipo: asténico
Marcha: no valorada
Estado nutricional: regular
PIEL: presencia de lentigo senil en cara y de equimosis de 2cm en cara anterior de brazo izquierdo.
UÑAS: lecho ungueal pálido, llenado capilar de 3 seg.
CABEZA:
Ojos: conjuntivas pálidas
Boca: mucosas bucales húmedas
TÓRAX: sin alteración
ABDOMEN:
Inspección: globosoPalpación: normal
Percusión: mate en hipogastrio y fosas iliacas
Auscultación: RHA presentes
REGIÓN LUMBAR: sin alteración

REGIÓN INGUINO-GENITAL: no valorada
REGIÓN ANO-PERINEAL: No valorada
EXTREMIDADES:
SUPERIOR: presencia de nódulos en falanges distales de los dedos de ambas manos, indoloros, duros, fríos, del mismo color de la piel, y crepitaciones al movimiento.
INFERIOR: edemablando, frio, indoloro, del mismo color de la piel y con fóvea (++), en ambos pies.
Pulso presente en pie derecho: 66 l/min
Pulso ausente en pie izquierdo, en talón herida cicatrizada de aprox. 3 ccm, sin presencia de costras
Pulsos pedios disminuidos de amplitud e intensidad, en talón derecho se observa herida ulcerativa con bordes necróticos, sangrante de aproximadamente 4 cm que comprometepiel y TCS. En talón izquierdo herida en cicatrización.
EXAMEN NEUROLÓGICO: sin alteración
RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA:
Paciente de 84 años, diabética desde hace 34 años tratado con insulina e hipertensa tratada con losartan 100mg QD, refiere que desde hace un mes presenta lesiones eritematosas que se localizan en ambos talones, de las cuales cada mañana drenaba una secreción blanquecina...