Info PAE Clinica Final

Universidad Nacional de Córdoba
Facultad de Ciencias Médicas
Escuela de Enfermería
Cátedra del Adulto y el Anciano














SISTEMATIZACION DEL
CUIDADO ENFERMERO



















Córdoba, julio 20


Historia de Enfermería

I- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Sala: 7
Cama: 9
Nombre: Pedro Ramón
Apellido: SANCHEZ
Edad: 85 años
Fecha de Nacimiento: 29/JUN/1923
Sexo: Masculino
Estado Civil:Viudo
Nacionalidad: Argentino
Domicilio: Bº los Granaderos - Córdoba
Religión: Católico
Estudios Cursados: Primario Incompleto
Afiliación Social: PAMI
Ocupación: Jubilado (Obras Sanitarias de la Nación)
Convive con: La mayor parte del tiempo esta internado en un geriátrico, a veces va a casa de su hija.
Antecedentes Familiares: Madre y Padre fallecidos, no recuerda posibles patologías.
Ingreso:derivado de la guardia.
Fecha de Ingreso: 22/AGO/08
Hora de Ingreso: 16:00 hs.
Acompañante del Paciente: Hija por las mañanas y nieta por las tardes.
Diagnóstico Médico: Neumonía, Síndrome Febril, Alzeimer, deshidratación, arritmia.

II- SITUACION ACTUAL

Motivo de Internación: sentía mucho dolor de cabeza, catarro, fiebre constante, dificultad para respirar, mucha expectoración.
Comienzo de suEnfermedad Actual: 2 semanas aproximadamente.

III- ANTECEDENTES DEL PACIENTE

Antecedentes Personales: Operado de próstata hace 23 años. Chagas.
Otras Enfermedades:
Varicela: Si
Rubéola: No
Hepatitis: No
Gripe: Si
Alergias: No
Sarampión: Si
TBC: No
Patrón de Alimentación: Realiza 4 comidas diarias, almuerzo y cena en buena cantidad, ingiere líquidos en cantidad menor a lo aconsejable.
Patrón deEliminación:
Urinaria: no presenta dificultades para orinar.
Intestinal: de frecuencia diaria,
Patrón de Descanso y Sueño: En su vida normal duerme ocho horas diarias aproximadamente, y casi 2 horas de siesta.
Vivienda: Domicilio de su hija que es el lugar donde pasa los días cuando sale del geriátrico se encuentra en Bº Los Granaderos y cuenta con todos los servicios de luz eléctrica, agua potable,pozo negro, la casa esta toda terminada, pisos, paredes, etc
Recreación: No participa de eventos recreativos ya que esta constantemente internado en un geriátrico, no desarrolla planes de ejercicio.
Higiene: Aseo con ayuda de terceros, baño días de por medio.
Hábitos Tóxicos:
Tabaco: No fuma, lo dejo hace 25 años aproximadamente
Alcohol: Actualmente no ingiere bebidas alcohólicas, dejo hace 20años.

IV- CONDICIÓN ACTUAL

Apariencia general: Ansiedad por problemas respiratorios, disminución de tonicidad muscular.
Facies: Simétrica
Actitud: Poco activo, posición supina constante. Se observa dificultad para expresión verbal.
Marcha: Paciente que según refieren familiares es ambulatorio, aunque en el hospital no se levanta para nada.
Movimientos corporales: presenta movimientos lentos ytemblorosos.
Peso: 60 Kg. aproximadamente
Talla: 1,68 m.
Piel: Seca y quebrajada.
Cianosis: no presenta.
Uñas: de color y aspecto normal, limpias y cortas.
Pelos: cantidad, distribución normales, aunque de característica seca.
Cabeza: normocefalo, sin masas, lesiones, cicatrices o parásitos.
Párpados: no presenta edema, ni enrojecimiento, caracteres de conjuntiva en condiciones normales.
Ojos: No videntehace 3 años, desconoce la causa.
Nariz: Sin particularidades.
Oídos: audición disminuida en ambos oídos, no presenta secreción, cerumen, dolor ni malformaciones.
Boca: labios aspecto secos. Encías y lengua rosadas. Mucosa bucal menos humectada que lo normal, sensibilidad gustativa conservada, aliento sin olor, falta de varios molares, voz ronca y poco clara.
Cuello: no presenta adenopatías,tiroides o restricción de movimientos.
Tórax: Asimétrico, expansión y relajación temblorosa.
Columna: sin particularidades.
Respiración:.
Frecuencia: 32 por minuto. Se encuentra taquipneico
Ritmo: irregular
Amplitud de los movimientos respiratorios: de gran expansión.
Circulación:
Tensión arterial: 130/70 mmHg. Normotenso.
Pulso:
Frecuencia: 92 por minuto Taquifignio
Ritmo: irregular
Temperatura:...