Informacion Ortodoncica Del Paciente

INFORMACION ORTODONCICA DEL PACIENTE
Bienvenido a nuestro consultorio
La siguiente información es requerida para permitirme brindarle la mejor consideración de su problema ortodoncico durante suexamen inicial en nuestro consultorio. Para que yo pueda diagnosticar a fondo cualquier condición, debo conocer exactamente los antecedentes y una información sobre el estado de salud para basar misdecisiones. Esta información que es importante para mis registros y su salud, es confidencial. Por favor rodee con un círculo la respuesta apropiada donde está indicada. Gracias.
Nombre del paciente___________________________________ Edad _____________
Fecha de nacimiento ________________________________________Sexo___________
Domicilio Particular_________________________ Teléfono particular_____________
Calle / Ciudad

Ocupación del Paciente o nivel escolar _______ Teléfono Comercial ________________
Relación ____________Ocupación _______________ Empleado________________
¿Está cubierto por seguro para tratamiento ortodoncico? SI NO
Si es SI, ¿porquecompañía?________________________________________________
Nombre de la persona a contactar si el paciente no puede ser ubicado:
Nombre: ____________________________ Parentesco: _________________________
Domicilio:________________________________________ Teléfono: ______________
Odontólogo de familia: _____________________________________________________
Médico de familia: _________________________ Derivado por:___________________

HISTORIA FAMILIAR

Nombre del padre: ____________________________________ ¿Vive? SI NO
Nombre de la Madre: __________________________________ ¿Vive? SI NO
Hermanos:Ninguno Numero de hermanos_____Numero de hermanas_____
Estado civil del paciente: ___________________________________________________
El paciente vive con: Madre padre esposo solo otros
Nombre del...