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Para uso exclusivo de la oficina
Agencia
Nro. Agencia

Cód. IBS

Límite propuesto

Firma y sello

Fecha

Nro. de Propuesta (Solo aplica para clientes con TDC preaprobadas)

Solicitud de EXTERIOR Tarjeta de Crédito
Imprime dos (2) copias a doble cara

Tipo de Tarjeta: VISA Y MASTER CARD

Núm. Solicitud: 20141002120399

Datos Personales
Nombre
DANIEL ANDRES
D.I. anterior(sólo naturalizados)

Apellido
PERNIA SANTIAGO
N° R.I.F
V - 147198996
Lugar y Fecha de Nacimiento
VALERA ESTADO TRUJILLO, 15/01/1978
Cargas Familiares
0

Edad
36
Estado Civil
SOLTERO
Correo Electrónico
dapernia@hotmail.com

Documento de Identidad
V - 14719899
Sexo
Masculino
Profesión
NO APLICA
Teléfono Celular
0416 - 1796037

Datos sobre tu Vivienda
Casa/Edif./Res
CASA - 0Localidad/Sector
JAJO
Tipo de Vivienda
PROPIA

Piso
PS - 0
Ciudad
TUÑAME

Apto N°
Av./Calle
ID - 0
C - PRINCIPAL, CAR - SECTOR LA MESA
Estado
Zona Postal
Teléfono
TRUJILLO
3145
0271 - 8085268
Alquiler o cuota de hipoteca Bs.
Años en esa dirección
0
12

Indica los datos de 2 familiares que no vivan contigo
Nombres y apellidos
GLADIS SANTIAGO DE PERNIA
Nombres yapellidos
MARIA ELBA ARAUJO CARRILLO

Ciudad
VALERA, Edo.TRUJILLO
Ciudad
TUÑAME, Edo.TRUJILLO

Teléfono Local
0271 - 2253892
Teléfono Local
0271 - 5110439

Datos sobre tu Trabajo
Nombre de la Empresa
Casa/Edif./Res
UEE MARIA ANTONIA ARAUJO
BLQ - 0
Av./Calle
Localidad/Sector
C - PRINCIPAL, CTR - SECTOR LA
JAJO
MESA
Zona Postal
Teléfono Oficina
3145
0271 - 5112686
Ramo delNegocio
Cargo
ENSEÑANZA
VIGILANTE
Otros Ingresos
Por concepto de
Empresa donde trabajaste anteriormente
Cargo

Piso
PS - 0
Ciudad
TRUJILLO

Apto N°
ID - 0
Estado
TRUJILLO

Fax Oficina
Fecha de Ingreso
16/09/2005

Correo Electrónico
uemariaantonia@hotmail.com
Ingreso Mensual Bs.
3431

Ramo del Negocio
Fecha de Ingreso

Ingreso Mensual
Fecha de Egreso

Balance Personal al02/10/2014
Activo

Pasivo y Patrimonio
5.- Pasivo
0
6.- Patrimonio (4-5)
60000
7.- Total Pasivo y Patrimonio. (5+6)
60000

1.- Circulante
40000
2.-Fijo
20000
3.-Otros
0
4. -Total activo (1+2+3)
60000

Referencias Bancarias
Banco
DEL SUR BANCO UNIVERSAL, C.A.
Banco
Banco
Tarjeta de Crédito N°
Tarjeta de Crédito N°

Firma del Solicitante Principal

Tipo de CuentaCuenta Ahorro
Tipo de Cuenta
Tipo de Cuenta
Banco
Banco

Firma Solicitante Suplementario (1)

Cuenta
01570085870085092351
Cuenta
Cuenta
Límite
Límite

Firma Solicitante Suplementario (2)

J-00002950-4

Solicitud de EXTERIOR Tarjeta de Crédito
Solicitud de tarjetas suplementarias (1) (requiere copia de Cédula de Identidad)
Nombres

Apellidos

D.I. anterior(sólo naturalizados)N° R.I.F
Fecha de Nacimiento

Parentesco

Documento de Identidad
Sexo
Tipo de Tarjeta

Solicitud de tarjetas suplementarias (2) (requiere copia de Cédula de Identidad)
Nombres

Apellidos

D.I. anterior(sólo naturalizados)

N° R.I.F
Fecha de Nacimiento

Parentesco

Documento de Identidad
Sexo
Tipo de Tarjeta

Dirección de envío de la Tarjeta de Crédito
DIRECCION OFICINAAutorización para envío de información
Autorizo expresamente a EL BANCO, a enviar los estados de cuenta correspondiente a la Tarjeta de Crédito, así como cualquier información o notificación
relacionada con la misma, incluyendo publicidad y promociones, entre otras a través de cualquier medio electrónico de los que disponga EL BANCO,
incluyendo EXTERIOR Internet e-24.

Domiciliación dePagos
Autorizo a Banco EXTERIOR CA, Banco Universal, a cargar mensualmente a mi cuenta, del mismo banco, Nro. el monto , adeudado a mi tarjeta de crédito.

SOLICITUD DE TARJETA(S) DE CREDITO DEL BANCO EXTERIOR C.A. BANCO UNIVERSAL
La(s) persona(s) que se identifica(n) y suscribe(n) la presente SOLICITUD DE TARJETA(S) DE CREDITO, en lo adelante denominada(s) EL SOLICITANTE PRINCIPAL y EL...