Informancion

FORMA: 14-02

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL TRABAJO

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO

REGISTRO DEASEGURADO
(INSERTE UNA EQUIS (X) EN EL RECUADRO QUE CORRESPONDA)
INSCRIPCION DE TRABAJADOR
EN EL IVSS

MODIFICACION DE DATOS

A
NO

TRABAJA PARA
VARIOS
PATRONOS

EXTRANJERO A VENEZ OLANOLLENE LAS CASILLAS 1, 2, 3 Y
EL Nº DE ASEGURADO
ANTERIOR

LLENE LAS CASILLAS
3, 4, 6, 15, 16, 17, 18 Y 19
SOLO FIRMA EL ASEGURADO

SI

B

C

RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DELPATRONO

1.

V

DECLARACION DE
FAMILIARES

LLENE ENTRE LAS CASILLAS
1 AL 14, LOS DATOS QUE
DESEA MODIFICAR

LLENE LAS CASILLAS
1 AL 14

CAMBIO DE NUMERO
DE CEDULA DE IDENTIDAD

E

3.CEDULA DE IDENTIDAD Nº

EL NUMERO DE ASEGURADO SE
CONFORMA CON “1” SI ES
VENEZOLANO, “2” SI ES
EXTRANJERO Y EL NUMERO DE
CEDULA DE IDENTIDAD

2.

NUMERO DE EMPRESA

4. NUMERO DE ASEGURADOAPELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR

6.

D

SUC. DPTO. DPCIA.

5.

DIA

MES

CONDICION
TRABAJADOR

8.

FECHA DE NACIMIENTO

7.

AÑO
PENSIONADO
JUBILADO

9.

SEXO

10.M

SI

F

ZURDO
NO

12.

11. INGRESO A EMPRESA

CODIGO

DIA

MES

SALARIO
SEMANAL

COD. CENTRO
ASISTENCI AL

DOMICILIO Y DIRECCION EXACTA DEL TRABAJADOR

14.

COD.OCUPACION

OCUPACION U OFICIO

13.

AÑO

CN.CT.

3
DECLARACION DE FAMILIARES
15.

16.

PARENTESCO

CEDULA DE
IDENITDAD Nº

17.

19.

SEXO
M

18.

APELLIDOS Y NOMBRES DELFAMILIAR

F

DIA

SELLO DE LA EMPRESA Y FIRMA DEL PATRONO
20.

MES

AÑO

FIRMA DEL TRABAJADOR

RECIBIDO EN EL IVSS

21.

FECHA
D

FECHA DE
NACIMIENTO

M

SIGLA
A

ACTA DEFISCALIZACION
AÑO

NUMERO

FECHA
D

M

A

FIRMA Y SELLO
DOS/06.2004

Este Formulario está autorizado por el IVSS y válido únicamente para ser consignado en las oficinas administrativas...