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Sistema de Permisos de Trabajo RETAIL & COMERCIAL

Fecha:

Apéndice 4

Formulario de Área
Despejada (WCF)

Persona que realizará el
trabajo:
Empresa:
Trabajo / Orden de Trabajo
No.Nota: Cualquier actividad de mediano riesgo requiere un JHA y cualquier actividad de alto riesgo requiere
un JHA y un Permiso de Trabajo antes de iniciar el trabajo. Consulte el apéndice 2 del Sistemade
PT de UNOPetrol o a su supervisor para obtener mayor información.

1. Nombre y Dirección del Establecimiento

2. Trabajo que se realizará durante el día (por ejemplo: pintar el techo, repararbaches en área de
entrada, etc.)

3. Riesgos asociados al trabajo (por ejemplo: caída desde altura, vehículos en movimiento,
electrocución, etc.)

4. Mecanismos de control / precauciones que sedeben tomar para manejar los riesgos (por
ejemplo: barandas, empalizadas, bloqueo/etiquetado de seguridad, etc.)

5. Equipo de Protección Personal EPP requerido (por ejemplo: Chaleco de altavisibilidad, casco de
seguridad, botas de seguridad, etc.)

Versión 2.0 Julio 2010

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Sistema de Permisos de Trabajo RETAIL & COMERCIAL

6. DECLARACION DEL TRABAJO – CONTRATISTA
Elcontratista declara que realizará el trabajo teniendo en cuenta las precauciones mencionadas más
arriba, que el trabajo ha sido discutido con el Representante del Establecimiento y que elRepresentante
del Establecimiento será notificado en caso de producirse algún accidente.
NOMBRE:

FIRMA:

HORA:

FECHA:

7. DECLARACION DEL TRABAJO - REPRESENTANTE DEL ESTABLECIMIENTO
El Representantedel Establecimiento atestigua haber presenciado la firma del contratista y se compromete
a informarle sobre cualquier modificación a las condiciones del Establecimiento como la presencia de uncamión cisterna.
NOMBRE:

FIRMA:

HORA:

FECHA:

8. CIERRE DEL FORMULARIO DE AREA DESPEJADA – CONTRATISTA
El contratista declara que el trabajo ha sido completado y/o suspendido y que el...