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I. HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA
1 DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre:
Numero de seguridad social:
Servicio: Numero de cama:
Fechaingreso: Edad: Escolaridad:
Estado civil: Ocupación:
Religión: Lugar de procedencia:Domicilio:



2 PERFIL DEL PACIENTE
2.1 Ambiente Físico:

Habitación:
Tenencia: Propia ( ) Alquilada ( )
Tipo: Sola ( ) Departamento( ) Vecindad ( )
Pisos: Concreto ( ) Tierra ( ) Mixto ( )
Muros: Tabique ( ) Madera ( ) Cartón ( )Techo: Concreto ( ) Lamina ( ) Cartón ( )
Recamaras: Una ( ) Dos ( ) Más de tres ( )
Cocina: Separada ( )No Separada ( )
Sanitario: Familiar ( ) Colectivo ( ) Ingles ( ) Letrina ( ) Aire Libre ( )
Higiene: Buena ( ) Regular ( ) Mala ()

Servicios Sanitarios
Agua: Intradom ( ) Extradom ( )
Drenaje: Si ( )No ( )
Eliminación De Basura: Camión recolector ( ) Quemada ( ) Otros ( )
Pavimentación: Si ( ) No ( ) :
Fauna: Aves ( )Gatos ( ) Perros ( ) Otros ( )
Medios De Transporte:
Camión ( ) Colectivo ( ) Propio ( ) Otros ( )

Recursos Para La Salud:
Clínica () Centro de salud ( ) Hospital ( ) Privado ( ) Otros ( )

2.2 Hábitos Higiénicos
Aseo parcial
Total ( ) Diario ( ) Cada tres días ( ) Semanal ( ) Otros ( )...