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DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

N.T. Nº 022-MINSA/DGSP-V.02

NORMA TÉCNICA DE LA HISTORIA CLÍNICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD

Lima, 2005

NORMA TÉCNICA DE LA HISTORIA CLÍNICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD

ÍNDICE
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I. II. III. IV. V. VI.

INTRODUCCIÓN OBJETIVOS BASE LEGAL ÁMBITO DE APLICACIÓN DEFINICIONES DISPOSICIONESESPECÍFICAS VI.1 ESTRUCTURA DE HISTORIA CLÍNICA VI.2 PROCESOS DE ADMINISTRACIÓN Y GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA TÉCNICO-ADMINISTRATIVO TÉCNICO-ASISTENCIAL

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VII. VIII. IX. X.

RESPONSABILIDADES DISPOSICIONES FINALES BIBLIOGRAFÍA ANEXOS

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NORMA TÉCNICA DE LA HISTORIA CLÍNICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD

I. INTRODUCCIÓN La Historia Clínica y en general todoslos registros médicos, constituyen documentos de alto valor médico, gerencial, legal y académico, su correcta administración y gestión contribuyen de manera directa a mejorar la calidad de atención de los pacientes, así como también a optimizar la gestión de los establecimientos de salud, proteger los intereses legales del paciente, del personal de salud y del establecimiento, así comoproporcionar información con fines de investigación y docencia. Por ello, es necesario administrar correctamente todos los mecanismos y procedimientos que siguen las Historias Clínicas desde su apertura, de manera tal, que se pueda responder con criterios de calidad, oportunidad e integridad las demandas cada vez más exigentes de los pacientes/usuarios y de los prestadores de servicios de salud (personal yestablecimientos de salud).Más aún, si se tiene en cuenta la Ley N° 26842 - Ley General de Salud, que revalora a los usuarios de los servicios de salud y los posiciona como eje de las organizaciones y de las prestaciones de salud. Así mismo, en el Ministerio de Salud se vienen desarrollando gradualmente procesos de modernización que buscan dar mayor autonomía y lograr mayor eficiencia en losestablecimientos de salud con una lógica gerencial, que permita lograr mejores resultados. Estos nuevos desarrollos obligan necesariamente a adecuar la normatividad institucional, de la cual el manejo de las Historias Clínicas no es ajeno. En tal sentido, la presente Norma Técnica busca dar respuesta a estos nuevos desafíos, contribuyendo a resolver las principales situaciones que para todos lospacientes usuarios, personal y establecimientos de salud, plantea la Historia Clínica. II. OBJETIVOS 1. 2. Establecer las normas y procedimientos para la administración y gestión de la Historia Clínica a nivel del sector salud. Estandarizar el contenido básico de la Historia Clínica para garantizar un apropiado registro de la atención de salud.

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III. BASE LEGAL 1. 2. 3. Constitución Política delPerú. Ley Nº 26842 - Ley General de Salud. Ley Nº 27604, que modificó la Ley N° 26842 - Ley General de Salud, respecto de la Obligación de los Establecimientos de Salud a dar Atención Médica en casos de Emergencias y Partos. Ley N° 27813 - Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. Ley Nº 27657 - Ley del Ministerio de Salud. Ley Nº 27269 - Ley de Firmas y CertificadosDigitales Decreto Legislativo N° 559, que aprobó la Ley de Trabajo Médico. Decreto Supremo N° 023-87-SA, que aprobó el Reglamento General de Establecimientos de Salud del Sub Sector No Público. Decreto Supremo Nº 005-90-SA, que aprobó el Reglamento General de Hospitales del Sector Salud. Decreto Supremo N° 014-2002-SA, que aprobó el Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud. DecretoSupremo N° 016-2002-SA, que aprobó el Reglamento de la Ley N° 27604 (Atención Médica en caso de Emergencias y Partos). Decreto Supremo 043-2003-PCM – Texto Único Ordenado de la Ley N° 27806 - Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública. Lineamientos de Política del Sector Salud para el periodo 2002 – 2012 y Principios Fundamentales para el Plan Estratégico Sectorial del Quinquenio...