INFORMATIVA INSTPECAM



FICHA INFORMATIVA
FECHA: ________________________ DEPORTE: _______________________
DATOS PERSONALES:
NOMBRES Y APELLIDOS: _______________________________________
IDENTIFICACION: ______________DE: ______________ SEXO: M____ F____
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: ____________________________
ESTADO CIVIL: SOLTERO (A) _____ CASADO (A) _____ UNION LIBRE_____ VIUDO (A) ______
DIRECCION DERESIDENCIA: ________________________________ TELEFONO: ____________
INFORMACION ACADEMICA:
INSTITUCION EDUCATIVA: _______________________ JORNADA: ______________ AÑO: _____
GRADO: __________________ JORNADA:______________
FECHA DE INICIO: _______________ FECHA DE FINALIZACION: ______________

DATOS GENERALES:
NIVEL DEPORTIVO: NINGUNO______ RECREATIVO________ COMPETITIVO_______
TORNEO EN LOS QUE HAPARTICIPADO____________________
CLUB DEPORTIVO AL QUE PERTENECE_________________
PESO: ___________________ ESTATURA:________________________
ENFERMEDADES PADECIDAS:________________________________________________________
CIRUJIAS REALIZADAS: ____________________________________________________________
EPS: ____________________ TIPO DE SANGRE:_______________________

DATOS FAMILIARES:
NOMBRE DE LAMADRE: _________________________________
DIRECCION DE RESIDENCIA: _____________________________ TEL: _______________________
OCUPACION: ____________________________
NOMBRE DEL PADRE:_______________________________
DIRECCION DE RESIDENCIA: _______________________________ TEL: ______________________
OCUPACION: ____________________________
OBSERVACIONES:_________________________________________________________________

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FIRMA





Yo, ________________________________________________________ identificado (a) con cedula de ciudadanía no______________________ de ____________________ y actuando en calidad de padre de familia y/o acudiente del alumno (a) _____________________________________ que cursa el grado____________________, autorizo a...