informe caso clinico

DIRECCIÓN DE SALUD
VICERRECTORIA ZONAL CENTRAL
UNIVERSIDAD DE ACONCAGUA
CARRERA TECNICO NIVEL SUPERIOR EN ENFERMERÍA
MEMORANDO
ANEXO 84

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DS
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Informe Caso Clínico.
La presentación del informe escrito (Caso clínico) procedente de la práctica
laboral será bajo el siguiente modelo.
Estructura:
Carátula
Índice
Introducción
Desarrollo del tema; 1.-Valoración inicial, 2.- Datos de permanencia en el
servicio, 3.- Requisitos del autocuidado universal
Conclusiones
Anexos
Referencias Bibliográficas
CARATULA

UNIVERSIDAD DE ACONCAGUA
VICERRECTORÍA ZONAL CENTRAL
TÉCNICO DE NIVEL SUPERIOR EN
ENFERMERÍA

TITULO DEL INFORME CLÍNICO:

Nombre Completo Alumno:
Supervisor guía:
Fecha entrega:

DIRECCIÓN DE SALUD
VICERRECTORIA ZONAL CENTRAL
UNIVERSIDAD DEACONCAGUA
CARRERA TECNICO NIVEL SUPERIOR EN ENFERMERÍA
MEMORANDO
ANEXO 84

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Índice
Corresponde a la enumeración ordenada de los contenidos del informe, con los
mismos títulos y con la indicación de la página en que se encuentran.
Introducción
Establece el marco en que se desarrolla el informe clínico. Se deberán incluir:
importancia de la patología delpaciente, salud pública, epidemiología y todos los
aspectos descriptivos de la patología.
Desarrollo del tema

CONSIGNA DEL TRABAJO:
Realice caso clínico utilizando este mismo formato. En forma práctica debe construir
un el trabajo final, que evidencie las siguientes etapas: Valoración Inicial, Diagnostico
medico, Características Ambientales y Familiares, datos de Hospitalización del
paciente,requisitos de autocuidado universal, Anexos (aplicación de escalas, etc.)
Modalidad: Individual
Requerimientos de formato:
Formato digital MS-Word
Letra: contenido Arial 12
Espaciado: Simple
Justificación: Perfecta
Márgenes: Izquierdo de 3 cm, derecho 2 cm márgenes superior e inferior de 2,5 cm
Número máximo de hojas: 20 (incluyendo portada y anexos)
Cada hoja deberá llevar el número de la página: bordeinferior derecho.

1. VALORACION INICIAL
Señale cada uno de los elementos que se solicitan de la identificación del instrumento.
1.1 FACTORES CONDICIONANTES BASICOS: algunos datos pueden ser extraídos
de la ficha médica dependiendo la situación.
Nombre:
Edad:
Sexo:
Lugar de nacimiento:
Ocupación:
Sistema de salud previsional:

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Religión:
Nivel educacional (si corresponde)
Con quien vive (nº de personas y su relación).
Quien es responsable del cuidado.
Con quien comunicarse en caso necesario.

1.2 ANTECEDENTES PERSONALES
Grado de dependencia de cuidados.
Alteraciones de salud crónicas y que padezcaactualmente.
Duración en el tiempo de la alteración de salud actual.
Características y condiciones del diagnostico de la alteración de salud actual.
Lugar donde se controla, grado de cumplimiento de control, profesional con que se
controla.
Calendario de vacunación
Tratamiento farmacológico que tiene actualmente (fármaco, dosis, via, horario,
fundamentar con indicadores directos e indirectos laadherencia o no al tratamiento)
Hospitalizaciones que haya tenido como consecuencia de la alteración de salud actual
(motivo de la hospitalización, tiempo y tratamiento durante esta).
Características familiares y ambientales: (descripción del medioambiente y del
microambiente) tipificación familiar, genograma y ecomapa.

1.3 ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES
Antecedentes de enfermedades crónicas o agudasrelevantes en familiares
directos (madre, padre, hermanos).
Causa de fallecimiento de familiares directos si corresponde.

1.4 ENFERMEDADES AGUDAS RELEVANTES QUE HAYA PADECIDO
Número de consultas previas a centros de salud.
Diagnósticos y tratamientos efectuados.
Lugar en el que se trato (ambulatorio)
Duración y lugar de hospitalización.
Tratamiento que recibió en la hospitalización.
Tiempo y...