Informe clinico

UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
FACULTAD DE HUMANIDADES Y EDUCACIÓN
ESCUELA DE PSICOLOGÍA
CÁTEDRA DE PSICOPATOLOGÍA

INFORME CLÍNICO

Prof.: Maria Alejandra Pulido Autores: Camacho, Rosamelia.
González, Oriana.
Marín, Jenirée.
Saraiba, Abel.

Noviembre, 2010
1. Datos deidentificación.
Nombre: F.
Edad: 22 años.
Sexo: Masculino
Estado Civil: Soltero.
Nº de hijos: Ninguno.
Grado de instrucción: 2do año de bachillerato.
Procedencia: Caracas.
Religión: Cristiano.
Fecha de ingreso: Hace 2 meses.

2. Motivo de Consulta:
* Motivo de consulta manifiesto: Vbpcte: “Estoy aquí por gastritis”
* Motivo de consulta latente: El paciente presenta unasintomatología hostil, irritable, evasiva, con movimientos involuntarios, ideas de daño y alucinaciones visuales.

3. Enfermedad actual:
Paciente masculino de 22 años de edad, hospitalizado, con antecedentes de heteroagresividad Vbmdr “Me ha intentado de matar 4 veces”. Inicia crisis actual hace 2 meses aproximadamente caracterizada por la presencia de síntomas como hostilidad, movimientosinvoluntarios y alucinaciones por lo que es llevado al Hospital Clínico Psiquiátrico Universitario de Caracas por su madre para ser tratado por lo siguiente: hostilidad Vbmdr: “Nos trata mal a todos, de repente no le quiere hablar a nadie y dice muchas groserías”, irritabilidad Vbmdr “Se pone bravo por todo, todo le molesta y muy violento, muy violento”, evasividad Vbpcte “normal, todo normal”, movimientosinvoluntarios, ideas de daño Vbmdr: “cree que todos le queríamos hacer daño”. Actualmente está siendo tratado con medicamentos anti-psicóticos y anti-convulsivantes. Estos síntomas conllevan el ingreso del paciente en el Hospital Psiquiátrico Universitario de Caracas hace 2 meses.

4. Antecedentes:
El paciente presenta antecedentes de la enfermedad actual Vbmdr: “tuvo un cuadro depresivo hace3 años (…) no salió de su cuarto en 4 meses (…) y cuando lo sacamos estaba momia”. La madre informa que presentaba insomnios desde pequeño y le recetaron para ello anticonvulsionantes. La madre se encuentra asistiendo a terapia en el mismo departamento psiquiátrico por cuadro depresivo con motivo de divorcio.

5. Hábitos Psicobiológicos:
Al paciente reporta un consumo de tabaco y alcohol demanera recurrente en reuniones sociales Vbpct “Los viernes y los sábados nos reunimos a jugar dominó y a tomar cacique”. No reporta consumo de drogas ilícitas, pero la madre afirma que consumió cannabis por 1 mes y que sus compañeros le daban algún tipo de inhalante Vbmdr “le dieron cosa de esa que se mete por la nariz, así (haciendo gesto de inhalar)”. No reporta alteraciones persistentes en elapetito aunque actualmente recibe tratamiento por gastritis y tampoco alteraciones del sueño en la actualidad, salvo las ya descritas previamente. La madre reporta intento de violación hacia su hermana Vbmdr “su hermana se estaba bañando y el entró y empezó a tocarla, nosotros llegamos y se lo tuvimos que quitar de encima y encerrarlo en el cuarto”

6. Biopatografía.
El paciente indica habernacido en Caracas, es el menor de tres hijos y sus padres se encuentran recientemente divorciados. No culmina el bachillerato sino que lo abandona en 2do año y comienza a trabajar a los 16 años instalando aires acondicionados, luego abandona dicho trabajo y comienza a trabajar como albañil. Posteriormente a ello no desempeña alguna actividad laboral hasta la fecha de hospitalización.

7. Examenmental.
Paciente vigil y abordable, presenta actitud no colaboradora al momento de la realización de la entrevista mostrándose evasivo ante las preguntas realizadas, posee una apariencia acorde a su sexo, edad y al contexto actual, no se encuentra orientado alopsíquicamente Vbpct “tengo 3 semanas hospitalizado” sin embargo si autopsíquicamente Vbpct “nací en Caracas y mi casa queda en El Valle”,...