INFORME CRA

María Paz Orellana Jara
8vo ciclo
13/Mayo/2015

La Historia Clínica Psiquiátrica
La historia clínica es el registro de la información que se obtiene de un paciente que se ve por primera vez. Tiene el propósito de recolectar síntomas, signos al igual que información sobre los aspectos genéticos, orgánicos, psicodinámicos, familiares, laborales, sociales, culturales, económicos y delfuncionamiento global. Toda esta información tiene el fin de llegar a un diagnóstico correcto, pronóstico y plan terapéutico.
La historia clínica comprende los siguientes apartados:


Haremos énfasis en los puntos 9 y 10 ya que son en los que pusimos incapié durante nuestro tiempo de rotación.
La psicobiografía busca información a cerca de:
Embarazo, parto y desarrollo psicomotor: características del embarazo,enfermedades, drogas, tóxicos, radiaciones, APGAR al nacer, presencia de cianosis, hipotonpia, hipertermia. Conocer la edad que fija el cuello, gatea, camina, habla, etc.
Núcleo Familiar: describir miembros de la familia, edad, ocupación, escolaridad, hábitos, actitudes y relaciones con el paciente, fallecidos con su causa, edad de la persona que murión y edad del paciente en esa época y cómoafrontó el hecho. Detallar relaciones con cada uno de los miembros.
Primera Infancia: Averiguar eventos importantes de esta época, presencia de pesadillas, alimentación, separaciones.
Etapa escolar: época de ingreso, nivel de adaptación, relación con compañeros y profesores, rendimiento académico y social.
Adolescencia: cambios en este período, nivel de adaptación, vivencia de la pubertad,enamoramiento, consumo de sustancias, crisis de identidad, masturbación, desempeño en el colegio, relación con padres.
Etapa de adulto y adulto mayor
Vida sexual: edad de inicio, orientación sexual, satisfacción y frecuencia de sus relaciones sexuales.
Vida conyungal: edad de matrimonio, duración, divorcios.
Vida laboral
Instrucción: nivel de educación y tipo de estudios, describir aspectos relevantessobre su vida académica, éxitos y fracasos.
Personalidad: temperamento y carácter, mecanismos de defensa, interés social, religioso y político.
En cuanto al examen psiquiátrico debemos observar caracterísiticas y aspectos de la conducta del paciente durante el interrogatorio. Lo que evaluamos comprende:
1. Apariencia general y conducta: aspecto general como tatuajes, peinado, vestido, adornos. Unsigno de autoabandono es un aspecto descuidado, ropa manchada, sucia y arrugada; los maníacos pueden vestir de forma extraña, con colores vivos; la pérdida de peso es importante ya que puede sugerir un transtorno depresivo, ansiedad y anorexia. También se evalúa la expresión facial, que varía según el estado de ánimo, postura, movimientos tanto voluntarios como involuntarios y conducta social.
2.Funciones cognitivas: se evalúa la conciencia (lúcido, estuporoso, somnoliento, etc.) orientación (tiempo, espacio, persona), memoria (fijación o rápida, reciente, remota), atención (pasiva y activa) e inteligencia (información, abstracción y cálculo).
3. Lenguaje y pensamiento: expresión de pensamientos y afectos, análizamos el tono, fluidez, comprensión, expresión, lectura, escritura, repeticióndel lenguaje.
4. Sensopercepción: valoramos la intensidad y calidad de las percepciones, presencia de alucinaciones e ilusiones.
5. Afectividad: valoramos su estado de ánimo, presencia de eutimia, oscilaciones mayores (ansiedad, depresión, euforia, irritabilidad).
6. Juicio: capacidad de interpretación del ambiente, adaptación a la realidad, autocrítico o introsprección y heterocrítico.
7.Funciones mentales superiores: praxias, gnosias, lenguaje, cálculos.










Derechos de los pacientes psiquiátricos según la OMS

Confidencialidad:
La legislación debe asegurar el respeto del derecho de los pacientes a la confidencialidad.
La legislación debe especificar que toda la información obtenida en el contexto clínico (es decir, en el contexto de la atención y del tratamiento, en cualquier...