INFORME DE EVALUACI N CL NICA

INFORME DE EVALUACIÓN CLÍNICA

ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre : Nombre completo. Si es informe con fines académicos, sólo iniciales.
Género :
Fecha de nacimiento : (día) de (mes escrito) del(año)
Edad : (incluir meses cuando corresponda a niños)
Escolaridad : (Ej. cursa 1º básico; media incompleta; técnica superior, universitaria completa; o número de años de estudio).
Nacionalidad :Lateralidad :
Fecha de evaluación : (día) de (mes escrito) del (año)


ANTECEDENTES RELEVANTES

(Antecedentes generales relevantes, antecedentes mórbidos, tratamientos previos o actuales, asistencia aescuela de lenguaje, antecedentes familiares, académicos, laborales, psicosociales. Pueden incluirse también antecedentes obtenidos en ficha clínica o anamnesis).


PROCEDIMIENTOS

(Protocolos uotros instrumentos utilizados. Breve descripción de procedimientos no estructurados utilizados. Indicar los contenidos evaluados y metodología [corpus lingüístico, pautas de cotejo de elaboración propia,etc]).


HALLAZGOS CLÍNICOS / RESULTADOS

(Incluir observación general del paciente, cómo interactúa en la conversación, tipo de interlocutor o aspectos pragmáticos de importancia, aspectos motores,sensoriales u otros relevantes, si corresponde. Señalar resultados de evaluación (redactado, sin guiones, BREVE). Hallazgos clínicos relevantes. Utilizar lenguaje adecuado, técnico cuando sea preciso.No utilizar tecnicismos frente a hallazgos normales. Incluir desempeño en las áreas evaluadas). Recordar que la evaluación del individuo debe ser integral (corresponde a una evaluaciónfonoaudiológica; no de lenguaje y audiológica, por ejemplo).







SUGERENCIAS

(Incluir: recomendaciones a la familia o cuidador en relación a lo observado en el paciente (si es necesario), recomendaciones alcolegio o institución (si es necesario): medidas preventivas, sugerencias de estimulación, control ambiental, higiene, autocuidado, etc. -no extenderse- BREVE.

Necesidad de evaluación/ tratamiento...