Informe Factores Humanos

SOLUCIÓN
3. El vuelo BA-539 de British Airways sale con destino hacia España; en plena fase de acenso la ventanilla frontal ubicada en el lado izquierdo de la aeronave de la cabina de pilotos eseyectada hacia afuera; despresurizando la cabina y expulsando al piloto por fuera de la aeronave, quedando solo sus extremidades inferiores dentro de la cabina. En la noche anterior, el avión habíapernoctado en el aeropuerto de salida, dónde el técnico en turno tuvo la labor de reemplazar los tornillos de sujeción de la ventanilla de la cabina de pilotos ubicada en el lado izquierdo. El técnico norevisa el manual para hacer la remoción y cambio de los tornillos y en su lugar coloca unos de un tamaño más pequeño.

4.
a. El piloto se desabrocha el cinturón de seguridad.

b. Los pies del capitánbloquean la palanca de control, inclinando el avión hacia abajo.

c. La puerta de la cabina de pilotos bloquea el pedestal impidiendo reducir la velocidad.

d. La posición del ángulo de visión deltécnico, al sujetar el parabrisas con los tornillos.

e. Sobre carga en la capacidad de almacenamiento del hangar; obligando que el avión accidentado, fuese posicionado en un sitio cerca a la puerta;disminuyendo la visibilidad, comodidad de acceso a partes del avión y trabajo.

5.
a. No consultar el manual de mantenimiento.
b. No usar los tornillos adecuados para la ventanilla.
c. La presión porparte de la aerolínea al cuerpo de mantenimiento en la realización del trabajo.
d. No usar un instrumento de medición para determinar el tamaño adecuado de los tronillos.
e. El supervisor no revisa eltrabajo hecho por el técnico.

6.
a. El piloto se desabrocha el cinturón de seguridad, de manera que cuando ocurre la despresurización no tiene punto de anclaje.
b. Los nuevos tornillos desujeción, no son del tamaño correcto, por lo tanto no soportan la presión de la presurización.
c. Los tornillos que fueron reemplazados; tampoco eran del tamaño apropiado, por lo tanto al medirlos a...