Informe Medico

INFORME SALUD MENTAL
08/03/2015
Datos Informativos

Nombre: xxxxx
Edad: 23 años
Procedencia: Loja
Residencia: Quito

Cuadro clínico actual
Paciente sin antecedentes clínicos que hace tres díasacude por el área de emergencia de esta casa de salud por presentar temblor en cuerpo, dolor precordial, parestesias en miembros superiores sin causa aparente los cuales son evaluados clínicamentedescartando organicidad, además realizan exámenes de laboratorio y EKG que están dentro de los parámetros normales; por esta razón solicitan valoración por salud mental quien al evaluar al pacienteencuentra sintomatología ansiosa y depresiva acompañado de riesgo suicida por lo cual decide ingreso del paciente para manejo psicoterapéutico y psicofarmacológico.

MI: Riesgo suicida alto
S.- Pacienteque a la revaloración indica que desde hace aproximadamente un mes empieza a ingerir alcohol 3 veces por semana hasta la embriaguez, refiere que en lo previo el consumo era ocasional, situación quetiene como causa aparente problemas con su ex pareja con quien convivió durante un año 7 meses y con la madre de ella en relación a las visitas que le permiten realizarle a su hija. Manifiesta que eldialogo con ellas es en muchas ocasiones conflictivo, que tienden a irritarse y que en muchas ocasiones no le permiten visitar a su hija, pero que a pesar de dicha situación está pendiente de ella y nodescuida sus obligaciones como padre. Indica que no quiere sentir que abandona a su hija como su padre hizo con el (presencia de figura paterna hasta cuando paciente tenía 9 años de edad). Reconoce queesta situación le causa mucho malestar, preocupación, angustia y sentimientos de tristeza desde hace mucho tiempo pero desde hace un mes esta sintomatología se ha exacerbado por lo que opto por elalcohol como “medio de escape”. Pero hace aproximadamente once días estando paciente tranquilo en su casa sin efectos de consumo de alcohol presenta cuadro de ansiedad, temblor en todo el cuerpo y...