Informe practica nivel 300

Introducción

El papel fundamental de los enfermeros en la atención primaria en salud es el de realizar un seguimiento personalizado a la trayectoria de desarrollo de los niños, desde el primer control hasta su ingreso al sistema escolar, al igual que acompañar, proteger y apoyar íntegramente al niño como a su familia a través de intervenciones y servicios, focalizando apoyo especiales paraaquellos que presentan alguna vulnerabilidad de carácter mayor.

El caso clínico presentado a continuación se basa en un prescolar de 4 años que fue derivado a psicólogo desde el colegio, debido a su mal comportamiento, agresividad con los compañeros y el no acatamiento de órdenes. A su control de niño sano de los 4 años 11 meses además presenta problemas de genu valgum, obesidad y onicofagia.
Acontinuación se presenta la historia del paciente.



* Historia

Paciente asiste a control acompañado de su madre, ella es madre soltera y actualmente no tiene relación con el padre del niño, ya que nunca se hizo cargo de el. Ella trabaja de promotora y es quien esta a cargo del cuidado del paciente, quien actualmente asiste al colegio “San Sebastián” y cursa pre kínder. El niño fuederivado a psicólogo desde el colegio debido a una agresividad con sus demás compañeros y por no acatar ordenes cuando se le pide.

Anamnesis y valoración

Antecedentes Personales
Nombre: Cristóbal Castro Muñoz Fecha: 07/06/2008
Edad: 4 años 2 meses
Sexo: Masculino
Escolaridad:Preescolar
Rut: 22.748.512-8
Previsión: Fonasa- D
Persona responsable legal: Camila Castro Muñoz (Madre)
Persona más significativa: Madre

Genograma Familiar

1952

María

1981
1983

Jonathan

Camila

07/06/2012

Cristóbal

Antecedentes al nacer:
Tipo de parto: Espontaneo
Semanas de gestación: 40 Semanas
Peso: 2 kilos 700 gramos
Talla: 47 cms.
Perímetro craneano: 30 cms.Vacuna BCG al nacer: (+)

Características del grupo familiar
Tipo de familia: Nuclear monoparental
Estado civil de los padres: Solteros
Integrantes del grupo familiar:
Camila Castro Muñoz (Madre), 29 años, 4° Medio, Promotora.
María Muñoz (Abuela), 60 años, 6° Básico, jubilada.

Familia nuclear monoparental, Cristóbal vive con su madre y su abuela, su padre Jonathan nunca se hizo cargo deél, la madre no tiene ningún tipo de relación con el padre. Camila, la madre de Cristóbal, asumió el rol de padre y madre, y es quien sustenta el hogar con la ayuda de la abuela. La relación entre Camila y Cristóbal es muy buena y con su abuela también, son los 3 muy unidos. Los tres integrantes de la familia son de religión católica.

Condiciones de saneamiento básico y vivienda
Vivienda deconstrucción solida, tres habitaciones de las cuales usan dos, tienen acceso a luz y agua potable. Viven en un barrio tranquilo, con buena acceso y movilización. No tienen animales domésticos

Antecedentes de salud-enfermedad del niño
Controles de salud infantil: Al día
Calendario de vacunas: Al día
Evaluación nutricional: Obeso P/T +2
Hábitos de alimentación: Se alimenta con 2 comidas (madrerefiere que en colegio a veces come, desconoce la cantidad y luego vuelve a comer en casa) mas ensalada y frutas 3 veces al día, mas leche x3 mamaderas, toma jugo con azúcar, consumo de azúcar +++, mas colaciones en casa, yogurt y chamito.
Hábitos de sueño: Duerme aproximadamente 10 horas en la noche

Actividades diarias: Niños asiste a colegio media mañana
Antecedentes Quirúrgicos (-)Antecedentes Alérgicos: (-)

Motivo de ingreso
Paciente asiste a Cesfam N° 1 a control de niño sano de los 4 años

Cristóbal asiste a consultorio acompañado de su madre, a su cuidado, hijo único, Refiere que viven en la casa de la abuela de Cristóbal, casa de construcción solida en un barrio tranquilo con buen acceso a locomoción, padre nunca se hizo cargo de Cristóbal. Asiste a pre kínder...