informe pscilogico
Páginas: 15 (3653 palabras)
Publicado: 12 de diciembre de 2014
ANAMNESIS
I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y apellidos : Patrick Quilla. Mendosa
Edad : 7 años
Fecha de nacimiento : 11 de marzo del 2007
Lugar de nacimiento : Arequipa
Grado de instrucción : 2do grado de primaria
Procedencia : Arequipa
Ocupación : Estudiante
Informante : Madre y Docente
Lugar de evaluación :consultorio
N° Historia clínica : 16402
Fecha de consulta : 25 de Noviembre del 2014
Evaluadora :WRW
II. MOTIVO DE CONSULTA
Fue derivado al servicio de psicología por bajo rendimiento escolar además de presentar signos de mala conducta, problemas de atención y es muy intranquilo en clases.
III. PROBLEMA ACTUAL
La profesora del centro educativo pide que se evalué a Patrick debido aque se encuentra preocupada por el bajo rendimiento escolar, así mismo no presta atención, se mueve mucho en clase, no copia las tareas que le dictan y es desobediente a las órdenes que le dan, también se informó de cierta agresión hacia uno de sus compañeros.
IV. HISTORIA PERSONAL
1. Etapas de desarrollo
Etapa pre-natal
a) Embarazo y gestación
El niño es la primera gestación de lamadre, no fue planificado, pero fue deseado por los padres así como el sexo del niño, La actitud de los padres y parientes próximos ante su embarazo de la madre fue muy buena y llevo los controles normales del embarazo no presento dificultades o trastornos durante el embarazo
Etapa natal:
a) Parto:
Su nacimiento fue adecuadamente normal de 9 meses de gestación, con atención hospitalaria(Posta Edificaciones Misti) el peso del niño fue de 4 kilos, sin complicaciones durante el parto, tuvo contacto con la madre al nacer.
Etapa post.-natal:
a) Alimentación:
Lacto hasta los cuatro meses, el destete no presento complicaciones reemplazándola con la leche en formula, no uso chupones o chupetes, pero si biberones. Se succiono el pulgar solo en primer año de primaria. No mostrodificultad alimenticia, presenta todos los dientes de leche excepto de uno. Su apetito es adecuado en la actualidad.
b) Desarrollo psicomotor
Los movimientos durante el embarazo fueron normales, irguió la cabeza a los 4 meses, se sentó solo a los 6 meses, y gateo a los 8 meses, empezó a caminar al año, no presento movimientos estereotipados, su coordinación fue uniforme, su destreza motora esnormal.
c) Lenguaje
En cuanto al lenguaje su balbuceo e imitación de sonidos fue antes del año y dijo sus primeras palabras al año y medio.
d) Educación esfinteriana, hábitos higiénicos
Presenta enuresis (hace 3 meses no se ha orinado en la cama) pero su retención de heces fue a los 2 años y 6 meses. Se viste solo, la persona que se responsabilizó de estos aprendizajes fue la abuelamaterna del niño.
e) Sueño
Duerme solo, a veces con su hermano, su horario para dormir es de 8 a 10 aproximadamente. Cada vez que duerme rechina sus dientes, no presenta llanto nocturno, pero presento una pesadilla (una vez soñó que la madre había muerto). No presenta insomnio ni hiperinsomnio. En la actualidad se resiste para dormir pero no se levanta una vez acostado.
f) Rasgos neuropáticosNo presenta terrores nocturnos, ni rabietas.
g) Etapa escolar
No realizo sus estudios iniciales a los 3 años, comenzó a los 4 años en el jardín Rey Jesús (Miraflores), e ingreso luego al colegio “Linus Pauling” para realizar su el primer grado de primaria hasta el día de hoy que cursa el segundo grado de primaria. Tiene dificultades para mantener la atención (su madre manifiesta quesiempre fue muy intranquilo y juguetón), su rendimiento académico es bajo, le llaman la atención sus profesores, no realiza las actividades que le indican en clases, no apunta las tareas solo piensa en jugar en el recreo al “taca taca”. Estas conductas se produjeron hace dos meses aproximadamente.
2. Antecedentes Mórbidos Personales
Presenta problemas de esfínteres (enuresis) no lo han...
I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y apellidos : Patrick Quilla. Mendosa
Edad : 7 años
Fecha de nacimiento : 11 de marzo del 2007
Lugar de nacimiento : Arequipa
Grado de instrucción : 2do grado de primaria
Procedencia : Arequipa
Ocupación : Estudiante
Informante : Madre y Docente
Lugar de evaluación :consultorio
N° Historia clínica : 16402
Fecha de consulta : 25 de Noviembre del 2014
Evaluadora :WRW
II. MOTIVO DE CONSULTA
Fue derivado al servicio de psicología por bajo rendimiento escolar además de presentar signos de mala conducta, problemas de atención y es muy intranquilo en clases.
III. PROBLEMA ACTUAL
La profesora del centro educativo pide que se evalué a Patrick debido aque se encuentra preocupada por el bajo rendimiento escolar, así mismo no presta atención, se mueve mucho en clase, no copia las tareas que le dictan y es desobediente a las órdenes que le dan, también se informó de cierta agresión hacia uno de sus compañeros.
IV. HISTORIA PERSONAL
1. Etapas de desarrollo
Etapa pre-natal
a) Embarazo y gestación
El niño es la primera gestación de lamadre, no fue planificado, pero fue deseado por los padres así como el sexo del niño, La actitud de los padres y parientes próximos ante su embarazo de la madre fue muy buena y llevo los controles normales del embarazo no presento dificultades o trastornos durante el embarazo
Etapa natal:
a) Parto:
Su nacimiento fue adecuadamente normal de 9 meses de gestación, con atención hospitalaria(Posta Edificaciones Misti) el peso del niño fue de 4 kilos, sin complicaciones durante el parto, tuvo contacto con la madre al nacer.
Etapa post.-natal:
a) Alimentación:
Lacto hasta los cuatro meses, el destete no presento complicaciones reemplazándola con la leche en formula, no uso chupones o chupetes, pero si biberones. Se succiono el pulgar solo en primer año de primaria. No mostrodificultad alimenticia, presenta todos los dientes de leche excepto de uno. Su apetito es adecuado en la actualidad.
b) Desarrollo psicomotor
Los movimientos durante el embarazo fueron normales, irguió la cabeza a los 4 meses, se sentó solo a los 6 meses, y gateo a los 8 meses, empezó a caminar al año, no presento movimientos estereotipados, su coordinación fue uniforme, su destreza motora esnormal.
c) Lenguaje
En cuanto al lenguaje su balbuceo e imitación de sonidos fue antes del año y dijo sus primeras palabras al año y medio.
d) Educación esfinteriana, hábitos higiénicos
Presenta enuresis (hace 3 meses no se ha orinado en la cama) pero su retención de heces fue a los 2 años y 6 meses. Se viste solo, la persona que se responsabilizó de estos aprendizajes fue la abuelamaterna del niño.
e) Sueño
Duerme solo, a veces con su hermano, su horario para dormir es de 8 a 10 aproximadamente. Cada vez que duerme rechina sus dientes, no presenta llanto nocturno, pero presento una pesadilla (una vez soñó que la madre había muerto). No presenta insomnio ni hiperinsomnio. En la actualidad se resiste para dormir pero no se levanta una vez acostado.
f) Rasgos neuropáticosNo presenta terrores nocturnos, ni rabietas.
g) Etapa escolar
No realizo sus estudios iniciales a los 3 años, comenzó a los 4 años en el jardín Rey Jesús (Miraflores), e ingreso luego al colegio “Linus Pauling” para realizar su el primer grado de primaria hasta el día de hoy que cursa el segundo grado de primaria. Tiene dificultades para mantener la atención (su madre manifiesta quesiempre fue muy intranquilo y juguetón), su rendimiento académico es bajo, le llaman la atención sus profesores, no realiza las actividades que le indican en clases, no apunta las tareas solo piensa en jugar en el recreo al “taca taca”. Estas conductas se produjeron hace dos meses aproximadamente.
2. Antecedentes Mórbidos Personales
Presenta problemas de esfínteres (enuresis) no lo han...
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