INFORME PSICOLÓGICO GUIA

Páginas: 3 (563 palabras) Publicado: 20 de octubre de 2014
HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA
ENTREVISTA A LOS PADRES

1. DATOS DE FILIACION
Nombres y apellidos…………………………………………………………………
Edad ………………………………….
Fecha de nacimiento ……………………………..
Lugar denacimiento ………………………………
Grado de instrucción ………………………………
Centro de estudios ………………………………
Domicilio actual ……………………………………………………………………………………
Informantes ………………………………………………………………………………………
Lugardonde se realiza la entrevista ………………………………
Fecha de la entrevista ………………………………

2. MOTIVO DE CONSULTA
¿Cuál es la molestia principal por la que usted acude a la consulta?……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. PROBLEMA ACTUAL
¿Desde cuándo el niño presenta este problema?…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿En qué circunstancias aparece?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Cuánto dura y cuán intenso es?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Cuáles son las principales manifestaciones o síntomas?…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Cómo ha evolucionado el trastorno?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Ha recibido tratamientos anteriores? ¿Cuáles? ¿Qué resultados obtuvo?………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. ANTECEDENTES
Etapa prenatal:
¿Cuál fue el estado de salud de la madre durante la gestación?
……………………………………………………………………………………………………………
¿Ingirió alguna sustancia (cerveza, vino, bebidas con alta graduación alcohólica) durante el embarazo?……………………………………………………………………………………………………………
¿Tomo usted alguna medicación (valium, tranquilizantes, dilantin, antibióticos, inductores del sueño, otros) durante el embarazo?...
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