Informe Psicologico Wisc Iii

Modelo de un reporte de Anamnesis

I. DATOS DE FILIACIÓN:
1.1 Nombres y apellidos : L.B.C.
1.2 Edad : 31
1.3 Estado civil : soltero
1.4 Nº de hijos : -
1.5 Lugar en la familia : 1/3 (primero de tres)
1.6 Grado de instrucción : Técnico
1.7 Domicilio : Jr. Los Jazmines 526
1.8 Lugar de procedencia : Lima
1.9 Nivel socio-económico : Medio
1.10Nº HC : S/h
1.11Informante : Él mismo
1.12 Fecha de evaluación : 25,31 de mayo y 05, 10 de junio
2.13 Examinador : Katherine M. P.

II. MOTIVO DE CONSULTA:
Al empezar la entrevista, el paciente manifiesta lo siguiente: “estos últimos meses me siento solo, triste y desganado, sin ganas de ir a trabajar… todo lo que realizo, sobre todo en mi trabajo me sale mal”.

III. PROBLEMA ACTUAL:Luis comenta que se siente así desde hace seis meses, a consecuencia que su ex novia lo engaño cuando estaba a pocos meses de casarse. Esta situación le está afectando mucho, sobretodo en su trabajo porque dice “siempre la recuerdo y no puedo entender por qué ella me pudo haber hecho eso”, manifiesta que tuvieron una relación de siete años y medio de enamorados, por esa razón ya no siente los mismosánimos, antes tenía una razón y motivo por querer realizar las cosas, ya que con ella tenía pensado formar una verdadera familia. Su entorno familiar le dice que salga, que se distraiga, pero cuando él sale con sus amigos se “amanece tomando”, para poder “olvidar los malos momentos ingratos”. Luis se da cuenta que si sigue actuando de esta manera, en su trabajo lo pueden despedir y si no lo hanhecho hasta estos momentos, es por la ayuda de sus amigos que lo apoyan. Actualmente él no quiere saber nada de las mujeres, ni mucho menos tener alguna relación.

IV. HISTORIA FAMILIAR:
El padre: es natural de Cusco, tiene 59 años, secundaria completa. Es el mayor de cinco hermanos. Llego a la capital, a la edad de 17 años para trabajar y postular a la PNP, pero por falta de motivoseconómicos y de apoyo no terminó de dar sus exámenes correspondientes. En la actualidad se desempeña como taxista y conductor en una fabrica maderera, esto lo realiza hace varios años, desde que Luis era joven, todos los días. Respecto a su salud, es una persona sana, “no sufre ninguna enfermedad”. Tiene un carácter fuerte, pero cuando esta de buenos ánimos, todo es tranquilo en su hogar. Cuando hayreuniones familiares o sociales toma y en oportunidades más de lo debido, porque antes le gustaba tomar demasiado los fines de semana, cuando Luis era adolescente, “llegaba borracho y a veces armaba escándalos, hasta en ocasiones llegar a la violencia”, esto siempre lo recuerda.

La madre: es natural de cusco, tiene 60 años, primaria completa. Es la tercera de cinco hermanos. Llego a Lima a laedad de 16 años porque su madre falleció y su hermano mayor la trajo a la capital para trabajar en una casa, cuidando a una persona mayor. Unos años más tarde se reencuentra en una festividad con su paisano, a partir de la cual comenzaron a salir, a conversar de las razones porque están en Lima y ahora su actual esposo. La madre trabaja en un pequeño negocio, vendiendo comida de lunes a viernes enla puerta de su casa, que se encuentra alrededor de varios centros educativos, desde que Luis tenía uso de razón. No padece de ninguna enfermedad pero, “ya se siente cansada por los años”. Según el carácter, la madre es tranquila y más comprensible que el padre, pero cuando le hacen renegar “se molesta y comienza a gritar”.

Abuelos: Luis no presenta mucha información acerca de sus abuelos. Conrespecto de los abuelos maternos, no conoce a su abuela, porque murió antes que él naciera, de un derrame cerebral y a su abuelo no lo recuerda porque murió cuando tenía un año de nacido, le cuentan que su abuelo era una persona que le gustaba tomar mucho después de su trabajo en el campo y que maltrataba a su esposa. Respecto a los abuelos paternos, conoció a su abuela, tenía un carácter muy...