Informe psicologico

Páginas: 2 (429 palabras) Publicado: 1 de agosto de 2010
HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA No:________________________ FECHA DE EVALUACION______________________

I.DATOS PERSONALES
NOMBRES:____________________________________________________________

_______________
APELLIDOS: ____________________________________________________________

_______________
DOCUMENTO DE IDENTIDAD________________SEXO________________EDAD_____________________
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO DIA__ MES___AÑO_____LUGAR________________________
DIRECCION___________________________________________________

_________________________ESCOLARIDAD___________________________RELIGION______________

_________________________
ESTADO CIVIL___________________________ No .de HIJOS_______________
HIJOS Y/O PADRES
NOMBRES: EDAD:OCUPACION PARENTESCO
________________ _______ _________________ ___________________
________________ _______ _________________ ___________________
________________ _________________________ ____________________
________________ _______ __________________ ___________________

NOMBRE DE SU CONYUGUE__________________________________TIEMPO DECONVIVENCIA_______
PERSONA RESPONSABLE__________________________________PARENTESCO_____

_______________
OCUPACION ________________________TELEFONO____________DISCAPACIDAD FISICA___________?II.DIAGNOSTICOS Y TRATAMIENTOS PREVIOS/ ADHERENCIA A TRATAMIENTOS
MOTIVO DE CONSULTA____________________________________________________

__________________________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________
DIAGNOSTICO_________________________________________________

________________________...
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