informe social

I NFOR M E SOC I A L
PEGAR AQUÍ CUADRO DE DATOS PERSONA Y EXPEDIENTE, tal y como aparece aquí:

D AT O S D E LA PE R S O N A E N S I T UAC I Ó N D E D E PE N D E N C I A
Apellidos y Nombre

D.N.I.

Fecha Nacimiento

Sexo

Dirección

Tlf. Contacto

Localidad

Provincia

Nº Exp. Autonómico

-

-

-

Nacionalidad

D AT O S D E L E X PE D I E N T E
Fecha RegistroSolicitud
Incapacitación Legal

Grado y Nivel
SI

NO Representante Legal:

Fecha Informe
Motivo del informe

Solicitud Inicial

Revisión Grado y Nivel
De Oficio

Revisión PIA

A Instancia de Parte

D AT O S D E L T É C N I C O R E S PO N S AB LE
APELLIDOS Y NOMBRE
PERFIL PROFESIONAL
GERENCIA
TERRITORIAL
TLF. CONTACTO

ZONA SOCIOSANITARIA
CORREO ELECTRÓNICO

DO M I C I LI OD O ND E S E R E ALI Z A E L I N F O R M E S O C I AL
DIRECCIÓN

TLF. CONTACTO

LOCALIDAD

PROVINCIA

D AT O S D E L A PE R S O N A Q U E I N F O R M A D U R A NT E L A R E A L I ZA C I Ó N D E L
I N F O R M E S O C I AL
APELLIDOS Y NOMBRE

D.N.I.

FECHA NACIMIENTO

SEXO

Apellidos y Nombre

-1-

-

Reg.CC.AA

DIRECCIÓN

TLF. CONTACTO

LOCALIDAD

PROVINCIA

1 .UN I D AD D E C O N V I V E N C I A
LA PERSONA VIVE SOLA
PERSONA CON UNIDAD DE CONVIVIENCIA
APELLIDOS Y NOMBRE

* NIVEL CUIDADOR:

FECHA DE PARENTESCO
NACIMIENTO O RELACIÓN

SITUACIÓN
LABORAL

D.N.I. O
PASAPORTE

CUIDADOR
SI

NO

NIVEL CUIDADOR*
jjjjP
jjjjPjjjj

S

R

P Principal / S Secundario / R Respiro

PERSONAS QUE NO CONVIVEN CON EL SOLICITANTE PERO COLABORANEN SU CUIDADO
APELLIDOS Y NOMBRE

FECHA DE PARENTESCO LOCALIDAD
NACIMIENTO O RELACIÓN RESIDENCIA

D.N.I. O
PASAPORTE

SITUACIÓN
LABORAL

NIVEL
CUIDADOR*

Existe Rotación del Solicitante por Diferentes Domicilios
(Indicar frecuencia, número de domicilios por los que rota, y situación de los mismos. Así mismo identificar quiénes son las personas que se encargan de
los cuidados encada domicilio)

Existe Rotación de Cuidadores en el Domicilio del Solicitante
(Indicar qué personas rotan por el domicilio, así como la frecuencia de rotación)

2 . AN ÁLI S I S D E L C UI D AD O R PR I N C I PAL
2.1. DATOS DEL CUIDADOR PRINCIPAL
Apellidos y Nombre
Perfil

Familiar y miembro de la unidad de convivencia
Cuidador no familiar sin contraprestación económica
Ausencia decuidador
Familiar que no convive con la persona dependiente
Cuidador profesional remunerado
Otros

2.1.1.Trayectoria de Cuidados:

Apellidos y Nombre

-2-

Reg.CC.AA

¿Trabaja fuera del hogar?
SI
NO

Régimen de Dedicación
COMPLETA
PARCIAL

2.1.2. DESCRIPCIÓN DE LA DISPONIBILIDAD O DIFICULTAD EN RELACIÓN
ELACIÓN CON LA ATENCIÓN A LA PERSONA CON
DEPENDENCIA
(compatibilidadlaboral, social, educativa, comparte otras responsabilidades de cuidado...)

2.1.3. INTENSIDAD DE LOS CUIDADOS
1-2
2-4
4-8

Continua

No dispone de tiempo para atender a la persona en
situación de dependencia

HORAS APROXIMADAS DE DEDICACIÓN DIARIA

2.2. ESTADO DEL CUIDADOR PRINCIPAL
NO
El Cuidador Principal
padece algún Problema de
Salud

FÍSICOS:
SI

MENTALES/EMOCIONALES:

NOEN QUÉ MEDIDA:
Los Problemas de Salud
Interfieren en la Prestación
de Cuidados

SI

INFLUYEN PERO NO INTERFIEREN SIGNIFICATIVAMENTE
IMPIDEN
LIMITAN

BREVE DESCRIPCIÓN DE LA INTERFERENCIA EN LOS CUIDADOS:

2.3. OTROS ASPECTOS DEL CUIDADOR PRINCIPAL
2.3.1. GRADO DE CONOCIMIENTO Y COMPRENSIÓN DE LA ENFERMEDAD

2.3.2. FORMACIÓN RELACIONADA CON LA ENFERMEDAD Y LOS CUIDADOS QUEREQUIERE

2.3.3.MOTIVACIÓN PARA CONTINUAR PRESTANDO LOS CUIDADOS

2.3.4. ACTITUD HACIA LOS CUIDADOS QUE PROPORCIONA

Apellidos y Nombre

-3-

Reg.CC.AA

2.3.5. SE APRECIAN
APRECIAN INDICADORES DE SOBRECARGA
SI

NO

Nota: En el caso que se aprecie indicadores de sobrecarga que afecten significativamente a las tareas de cuidado
pasar la escala de Zarit abreviada (Anexo II).
2.3.6....