Informe Socio Economico

INFORME SOCIO ECONOMICO
1.- IDENTIFICACION:
1-. Apellidos y Nombres: 2-. Cédula Nº: V E
3-. Sexo: F M 4-.Edad: 5-.Lugar y fecha de Nacimiento:
6-. Estado Civil: C: S: D:V: Conc: 7-.Dirección Calle o Av. 8-. Urbanización: 9.- Casa o Edificio Nº. 10-.Municipio: 11-.Telf. Hab: 12-.Cèl: 13-.Correo Elect: 14-.Telf. de contacto (por lo menos 2):15-.Carrera y periodo a cursar:: Trimestre: Semestre: Año: 16-.Universidad Colegio o Instituto: 17-. Horario de estudio: D N M 18-.Año de ingreso a la Institución: 19-. Hainterrumpido su carrera: Si No 20-. Cuantas veces: 21-.Motivo:
21-. ¿Tiene Hijos? Si: No 22-. Nº. De Hijos: 23-. Trabaja Usted? Si No 24-.Nombre de la Empresa:
25-.Cargo quedesempeña: 26- .Sueldo: 27-. Teléfono:
26-.En caso de no trabajar explique: ¿ Como le da cobertura a sus gastos personales?:
28-. Posee Póliza de Seguros?: Si No Tipo de pólizade Seguro, Número y Empresa Aseguradora:
*Anotar a todas las personas que residan en el hogar y dependan del responsable económico, se debe incluir al bachiller solicitante.Comience por el responsable económico del grupo familiar: Número total del grupo Familiar:
. Total de Ingresos Mensuales
Si No
Si No
Si No
Yo, , portador de la cédula deIdentidad Nº. , juro que todos los datos suministrados al entrevistador (Trabajador Social) en este informe son ciertos. Que en fecha , no he obtenido hasta el momento algúnel título de Educación Superior Pública o Privada, y por lo tanto autorizo a FAMES para que toda la información suministrada sea verificada. De demostrarse su falsedad asumolas consecuencias que de ello se derive.
Apellido y Nombre del Trabajador Social:
Celular: Teléfono de Habitación: Otros:
Firma del Bachiller Firma del Trabajador Social