informe terapia ocupacional




Informe Practica DIPRECA

Perfil Usuario
Nombre: José Luis Saavedra Iceta
Edad: 20 años
Diagnóstico: Poli traumatizado, lesión del plexo braquial derecho (plagia radial post- trauma), fractura clavícula derecha.
Medicamentos: Pregabalina 3 veces al dia / 8 horas
Fenicitoina 3 veces al dia / 8 horas.
Vive: actualmente en club de suboficiales (hotel) con su madre; antes desufrir el accidente vivía en 3º comisaria de Santiago.
Ocupación: funcionario de carabinero
Anamnesis: sufre un accidente en moto el 23 de enero de 2014, donde por culpa del choque sale eyectado sufriendo un politraumatismo con TEC cerrado. El usuario estuvo dos meses hospitalizado en el hospital HOSCAR, estando el primer mes en coma inducido. Paralelamente se le realizaba rehabilitaciónkinesiológica, y de terapia ocupacional (2 veces en periodo hospitalizado). Luego es dado de alta y derivado a terapia ocupacional dos veces por semana en… DIPRECA.
Impresión personal en primera entrevista observaciones: Al empezar la evaluación se muestra dispuesto a responder las preguntas de la entrevista, facilitando la información necesaria y cooperando en las evaluaciones físicas.
Al entrar seobserva que puede caminar solo y al sentarse utiliza el brazo indemne para acomodarse
El usuario se ve motivado en su rehabilitación, teniendo entusiamo en la realización de esta, menciona que a veces está cansado y que el tiempo libre que tiene lo hace pensar mucho y deprimirse.





Evaluación T.O.

Sensibilidad:
Evaluado mediante test de Weber. Existiendo anestesia en zona braquialposterior (afectado el nervio radial) y zona dorsal de la mano; hiperestesia en braquial anterior de antebrazo y

Fuerza:
Se evalúa fuerza de garra con Dinamómetro, la cual da como resultado de lado indemne 60 kilos/fuerza y en lado afectado de 0 kilo/fuerza.
Se evalúa fuerza de prensión de los dedos con pinzómetro, dando como resultado promedio entre 1,5 y 1,3 kilo/fuerzas de la manoindemne; la mano afectada la fuerza de índice es de 1 kilo/fuerza, los otros dedos tienen 0 kilo/fuerza.

Existe oposición de pulgar con el índice.

Rango articular:
Se evalúa ROM con goniómetro donde el usuario presenta rangos articulares casi completamente de forma pasiva, hombro (flex. 120º, ext. 30º, abd. 80º, add. Completa, rotación interna completa, rotación externa incompleta), codo(flex. 120º, ext. Completa, supinación de rango incompleto, pronación completa), muñeca (ext.30º), INFP Y INFD flex. 90º)
De forma activa logra elevación de ambos hombros, flex. De muñeca de 50º y desviación cubital de 5º y radial de 10º, flex de MTCF de 70º, logra abd. Y add. De pulgar.

Dolor
Se evalúa con escala de EVA donde el usuario menciona que no presenta dolor constantemente, sólo aveces y sin motivo alguno como (actividad, matutina o nocturna), ubicándose el dolor en hombro con puntuación 2, brazo 4, antebrazo 8, muñeca 0, mano 9 especialmente pulgar e índice, describiendo el dolor como “que el tendón le tira estos dedos”.

Cicatrices:
En el área proximal de brazo se observa una cicatriz de aspecto fibroso, con eritema y adherencias; en el pliegue de codo presente unacicatriz hipertrófica, con presencia de fibrosis, prurito, eritema y adherencias; en el área proximal de antebrazo presenta un injerto de buen aspecto, coloración rojiza (eritema) y leve adherencias; en el área distal de antebrazo por palmar se observan cicatrices fibrosas con una coloración conchevino (rojo oscuro); en la zona palmar de la mano presenta cicatrices hipertróficas , conadherencias y fibrosis.

A.V.D. básicas:
Usuario refiere independencia en higiene mayor e higiene menor, en vestuario necesita asistencia mínima para poder abrocharse algunos cierres o zapatos, en alimentación necesita asistencia para cortar los alimentos, pero es independiente en ingesta de comida, y bebidas. En deambulación y traslado es completamente independiente. Compensa las actividades con el...