informe

Fecha

Carta Aval Nro:

001-332577032

02-09-2013

Datos del Asegurado / Póliza
Contratante:

R.I.F.:

MEDITRON, C.A.

814660

Asegurado / Titular:

C.I.:

NAVARRO HERRERA LEONARDO ERNESTO

V-16599567

Póliza Nro. / Cert.:

Asegurado Afectado:

C.I.:

Parentesco:

NAVARRO LEONARDO

V-16599567

Titular

29-33-905005-16599567

Datos del Siniestro
Monto delPresupuesto:

Deducible:

55,464.00

500.00

Diagnóstico:

Fecha de Garantía:

SEPTODESVIACION DERECHA CON ESPOLON EN ARCA 4 + QUISTES EN AMBOS ANTROS MAXILAR + HIPERP

Datos del Centro de Atención Médica
R.I.F.:

Nombre:
A.C. CENTRO MEDICO DOCENTE LA TRINIDAD

Coberturas y Condiciones
Conceptos No Cubiertos

585512

24-11-2013

N° Fax:
9496448

Monto no Cubierto3000 - GASTOS NO CUBIERTOS

4,874.66

3005 - GASTOS RAZONABLES

3,700.00
8,574.66

Total de Monto:

El Monto de Cobertura asignado es la Cantidad de:CUARENTA Y SEIS MIL TRESCIENTOS OCHENTA Y NUEVE CON 34/100BOLIVARES
FUERTES(Bs.F.46,389.34)
1.-

MERCANTIL SEGUROS, C.A. denominada LA COMPAÑÍA, se responsabiliza a pagar mediante esta garantía la cantidad acordada; siempre y cuando laintervención
quirúrgica y/o tratamiento médico efectuado, concuerden con el diagnóstico indicado en el informe médico y presupuesto originalmente entregados en LA COMPAÑÍA
como requisito para la emisión de esta garantía, si resultara que el diagnóstico de egreso difiere del presentado para la emisión y autorización de la misma y es
corroborado en el examen médico postoperatorio de nuestrodepartamento médico, LA COMPAÑÍA quedará relevada de todas las responsabilidades asumidas en la
presente carta.

2.-

El Asegurado acepta, al recibir la carta aval, que los médicos autorizados por LA COMPAÑÍA acudan al Centro Hospitalario y efectúen visitas al Asegurado además de
revisar, por causa de este consentimiento expreso, la historia clínica y cualquier información referente a estahospitalización.

3.-

Cuando exista alguna complicación en la salud del asegurado que implique aumento en el monto de la facturación respecto al monto autorizado en la presente carta, es
indispensable que la clínica se comunique con LA COMPAÑÍA por los teléfonos 0212-5032900, a manera de realizar los trámites necesarios para la extensión de la
cobertura enviando los documentos requeridos para talfin.

4.-

La Clínica debe enviar obligatoriamente a LA COMPAÑÍA: Planilla de Reclamación (indicando fecha y hora de ingreso), Facturas Originales de los Gastos Incurridos,
Desglose de Medicinas y Material Médico Quirúrgico, Biopsia, Estudios Realizados (Rx, laboratorio, ecosonograma, etc), Original de la Carta Aval, Informe de Egreso,
(si ha habido complicaciones debe especificarlas) yCarta Narrativa en caso de accidente.

5.-

La presente Carta Aval estará vigente hasta la Fecha de Garantía indicada en la parte superior de este documento, en caso contrario LA COMPAÑÍA se exime de
cualquier obligación.

6.-

El monto aprobado en este documento de compromiso, estará sujeto a revisión según convenio entre Mercantil Seguros y la Institución Médica, al momento de laIndemnización.

7.-

Así mismo, le informamos que la realización de Cirugías Estéticas en el presente acto quirúrgico dará lugar a la anulación de la carta aval, condición aceptada por el
paciente y esa institución hospitalaria; quedando esta empresa exenta del pago en caso de incumplimiento.

TINA PENSA Y AMPARO FERNANDEZ
Titular y/o Beneficiario

Gerencia de Indemnizaciones PersonasA1466R6A37
Mercantil Seguros, C.A. - RIF: J-000901805 - NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el
Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Planificación y Finanzas, bajo el Nro. 74. Dirección Sede Principal: Av....