Informática

ESTE FORMULARIO SE PUEDE IMPRIMIR EN BLANCO O TAMBIEN SE PUEDE LLENAR ELECTRONICAMENTE PARA HACER LA IMPRESION CON LA INFORMACION INCLUIDA
PARA EVITAR DEMORAS INNECESARIAS EN EL PROCESO DE SURECLAMO EN LAS TRES SECCIONES DE ESTE FORMULARIO TODAS LAS PREGUNTAS DESCRITAS DEBEN SER CONTESTADAS.

FORMULARIO DE RECLAMACION

SEGURO CORPORATIVO DE ASISTENCIA MEDICA

SECCION A - Debe sercompletada por el Empleado Por este medio solicito los beneficios pagaderos por gastos médicos incurridos por mi ,por mi esposo (a) por mi hijo (a) 1. Nombre del Paciente 6. En caso de enfermedad ¿Cuándocomenzó?
DIA MES AÑO

7.

Nombre y dirección del primer médico consultado.

2.

Fecha de Nacimiento Sexo: Femenino Masculino 8. 9. Dar la fecha de la primera visita
DIA MES AÑO

3.

¿Es lalesión o dolencia a causa de su trabajo? SI NO

Dar nombre, dirección y teléfono de su médico actual y de todos los otros médicos que lo asisten por esta enfermedad.

4.

Indique índole de ladolencia

5.

¿Fue la lesión o dolencia causada por un accidente? SI NO
DIA MES

En caso afirmativo indique: A las
AÑO

10. ¿Estuvo anteriormente hospitalizado por esta dolencia? SI NO En casoafirmativo indique:

¿Cuándo ocurrió? ¿Dónde ocurrió? ¿Cómo ocurrió?

Nombre del Hospital Fecha de Admisión
DIA MES AÑO

Por este medio certifico que las respuestas que anteceden son verídicasy cabales, según mi leal saber y entender, y autorizo a todos los Doctores y otras personas que me atendieron, y a todos los Hospitales y otras instituciones que suministren a la Compañía de Seguros,cualquier información, incluyendo copias exactas de sus archivos pertenecientes a este reclamo. Nombre del Empleado Fecha
AÑO MES DIA

Firma del Empleado SECCION B - Debe ser completada por elEmpleador

1.

¿Trabajaba el empleado cuando comenzó la incapacidad?

SI

NO

¿Qué cargo desempeñaba?

2. 3.

¿La lesión o enfermedad del empleado del familiar dependiente por la cual se...