Infraestructura

FORMATO : “REPORTE DE ACCIDENTES” FORMATO : “REPORTE DE INCIDENTES2 FORMATO: “INFORME AMPLIATORIO DE ACCIDENTE”

Reporte de Accidente
Código OSINERG 1
1.01 1.02

N° Año

DE LA EMPRESA CONCESIONARIA / AUTORIZADA
Razón Social Domicilio Legal Generación ( ) Distribución ( ) Transmisión ( )

2
2.01 2.02 2.03 2.04 2.05

DEL ACCIDENTADO
Personal: Propio ( ) Contratista ( ) Terceros () Nombre / Razón Social: Domicilio Legal: Nombres y Apellidos: Ocupación / Título de puesto:

3
3.01 3.02 3.04 3.05 3.06 3.07

DEL ACCIDENTE
Tipo: Fecha: Lugar (distrito, provincia, departamento): Naturaleza de la lesión: Parte del cuerpo afectado: Descripión del Accidente............................................................................................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Trivial o leve ( ) Grave o incapacitante ( ) Fatal ( ) 3.03 Hora:

4
4.01 4.02

DEL REPORTE
Fecha de emisión:...................................................................................................................................................................................... Del Representante del Comité de Seguridad: Nombre y Apellidos: ................................................................................ D.N.I. / L.E. / C.E. : .................................................................................... Firma:

Nota:

1. El reporte deberá presentarse dentro de las 24 hrs de ocurrido elhecho (Art.27° DS 029-97-EM) se aceptará el reporte vía fax (01 264 0450 anexo 350) o correo electrónico, con cargo a regularizar por mesa de partes 2. Posteriormente, luego de realizada la investigación se deberá remitir a OSINERG dentro de los cinco días hábiles de la ocurrencia, un informe ampliatorio del accidente 3. En el caso de mas de un lesionado se repetirá el item 4 del formato elnúmero de veces que sea necesario 4. El representante del Comité de Seguridad deberá figurar en los registros del OSINERG como miembro activo 5. Ejemplos de lesión: Fracturas, luxaciones, quemaduras, etc., y Parte del cuerpo afectado Cabeza, cuello, miembro inferior, etc.

Reporte de Incidente
Código OSINERG 1
1,01 1,02

N° Año

DE LA EMPRESA CONCESIONARIA / AUTORIZADA
Razón SocialDomicilio Legal Generación ( ) Distribución ( ) Transmisión ( )

2
2.01 2.02

DEL INCIDENTE
Daño producido (*): Tipo de Propiedad (indicar): Leve: ( ) Edificación: Equipo fijo: Otro (detallar): Seria: ( ) Grave: ( ) Herramientas: Materiales: Catastrófico: ( )

2.03

Interrupción del servicio:

Duración Pérdida económica estimada

Ambito

2.04 2.05

Existencia de accidentes personalesDescripción del Incidente:

Fatal: ( )

Grave: ( )

Leve: ( )

No: ( )

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.06 2.08

Fecha de ocurrencia: Lugar de ocurrencia:

2.07

Hora:

3
3,01 3,02 3,03

DEL PERSONAL INVOLUCRADO
Personal: Propio ( ) Contratista ( ) Terceros ( ) Nombre / Razón Social: Domicilio Legal:

4
4,01 4,02

DEL REPORTE
Fecha de emisión:...