Ing. Comercial

INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

FORMULARIO DE AVISO DE
EXPEDIENTE No.
ACCIDENTE DE TRABAJO
SEGURO GENERAL DE RIESGOS DEL TRABAJO
I230-______________________
I. DATOS GENERALES
1.Identificación General de la Empresa
Razón Social (*):
Actividad Económica Principal (*):
Dirección (*):

RUC (*):
No. Patronal:
Referencia (*) :

(Calle Principal)

Provincia (*):
Teléfono1 (*):
Nombre del Representante Legal (*):
Número de sucursales que posee:

(Número)

(Calle Secundaria)

Ciudad (*):

Sector (*):
Email:

Fax:

Teléfono 2:

No. Trabajadores (*)Administrativos:

Operativos:

2. Identificación de la persona accidentada
Apellidos (*):
Cédula/Doc. Identificación (*):
Estado Civil (*):
Soltero
Casado
Dirección (*):

Viudo

(CallePrincipal)

Provincia (*):
Teléfono 1 (*):
Escolaridad (*):

Ninguna
Bachillerato
Tiempo en el puesto de trabajo (*):

Nombres (*):
Fecha de Nacimiento (*):
Divorciado
Unión Libre

(Número)7 – 11 meses

II. DETALLES DEL ACCIDENTE
3. Información del accidente
Día de la Semana (*):
Lugar del Accidente (*):

Género:
M
Edad (*):
¿Pertenece al grupo vulnerable? (*):
SíReferencia (*) :

F

No

(Calle Secundaria)

Ciudad (*):
Teléfono 2:
Elemental
Básica
Superior
Cuarto Nivel
0 – 6 meses

(dd/mm/aaaa)

Sector (*):
Profesión (*):
Ocupación (*):

1 – 2años

3 – 5 años

Horario Regular de Trabajo (*):
De :
6 – 10 años

(hh24:mi)

11 – 15 años

A:

(hh24:mi)

más de 15 años

(*)

Fecha del Accidente (*):
En el centro o lugar detrabajo habitual
En desplazamiento en su jornada laboral

Dirección (*):
(Calle Principal)

(Número)

Provincia (*):

Fallecimiento
Incapacidad
(hh24:mi)
Hora (*):
En otro centro o lugarde trabajo
En comisión de servicios
Al ir o volver del trabajo in itínere
Referencia (*) :
(dd/mm/aaaa)

(Calle Secundaria)

Ciudad (*):

Sector (*):

4. Descripción y circunstancias del...