Ing De Sismteas

23/07/12

FORMULARIO PARA LA MATRICULA Y NOVEDADES DEL EMPLEADOR / TRABAJADOR INDEPENDIENTE

REPUBLICA DE COLOMBIA
SIST EMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
F ORMULARIO PARA LA MAT RICULA YNOVEDADES DEL EMPLEADOR / T RABAJADOR
INDEPENDIENT E
RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
EPS Y MEDICINA PREPA GA DA SURA MERICA NA S.A
NIT. 800.088.702- 2

DISTRIBUCIÓN GRATUITA
Fec ha de r adic ac iónPROHIBIDA SU VENTA
I. Información General del Empleador/Trabajador Independiente
Tipo Doc .

No. Doc umento

Dígito de V er if ic ac ión

Día

Mes

No.8838411

A ño

Raz ón Soc ial

LEAA NTES DE DILIGENCIA R:
INSTRUCCIONES

Tipo Doc .

No. Doc umento

CC

1045683348

Pr imer A pellido

Segundo A pellido

Dulc e

Pr imer nombr e

Diaz

Segundo nombr e

Car losDav id

II. Información a Matricular o Modificar del Empleador
Tipo Doc .

No. Doc umento

Dígito de V er if ic ac ión

Raz ón Soc ial

Tipo Doc .

No. Doc umento

Pr imer A pellidoSegundo A pellido

Pr imer nombr e

Segundo nombr e

Nombr e A br ev iado o Comer c ial

A c tiv idad Ec onómic a

Entidad

Númer o de Empleados

A dminis tr ador a de Ries gos Pr ofes ionales

Dir ec c ión de Cor r es pondenc ia

Bar r io

Depar tamento
A NTIOQUIA

Munic ipio

Teléf ono

Fax

E- mail de la empr es a

MEDELLIN
For ma de Dec lar ac ión ( Pago deA por tes )
Únic o

Cons olidado

Nombr e del Repr es entante Legal

Car go

Suc ur s al

Nombr e del Enc ar gado de Segur idad Soc ial

Car go

III. Información Novedades de Empleados(Sólo relacione empleados que ya estén afiliados a EPS SURA)/ Trabajador Independiente
Si por algún motiv o nec es ita r epor tar nuev amente las nov edades en la planilla de autoliquidac ión, debetener en c uenta que las f ec has de las nov edades aquí r epor tadas deben c oinc idir c on los
días inf or mados y pagados en la planilla par a ev itar as í inc ons is tenc ias en los pagos e inc...