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Memorial de Solicitud

AVISO IMPORTANTE
Para reclamar el certificado de matricula y/o tarjeta
profesional es necesario presentar su documento de
identidad.

Ciudad y fecha:
SeñoresConsejo Profesional de Ingenierías
Eléctrica, Mecánica y Profesiones Afines
Seccional
Atentamente solicito la expedición a mi nombre del siguiente documento (marcar con una X):




Certificadode matrícula profesional
Tarjeta profesional
Licencia especial

Duplicado de certificado de matrícula profesional
Duplicado de tarjeta profesional



Para lo cual me permitosuministrar los siguientes datos:
Apellidos: Nombre(s):
Cédula de C

ó E

No.

expedida en:

Profesión:
Universidad: Ciudad:
Acta de grado No.

Fecha de grado:

Matrículaprofesional No.







(para duplicado)

Empresa donde labora:
Anexo los documentos exigidos de acuerdo con mi solicitud (marcar con una X):








Fotocopia del acta degrado o diploma.
Fotocopia de la cédula de ciudadanía, extranjería o pasaporte ampliada.
Recibo de consignación por valor de $_____________ a favor de ACIEM.
Dos fotografías en color de 3 por 4 cm- fondo blanco
Certificado de matrícula profesional
Tarjeta profesional
Fotocopia de la visa.

Bajo la gravedad de juramento dejo constancia de que todos los datos aquí consignados sonverídicos y los documentos
adjuntos son auténticos.

Firma:
Dirección:
Ciudad:
Tel.:
Fax:
Celular:
e-mail:

Sólo para uso del Consejo SeccionalEl ejercicio ético de la ingeniería, un compromiso social

Memorial
de Solicitud
Observaciones
1) En el Consejo Profesional de Ingenierías Eléctrica, Mecánicay Profesiones Afines sólo se tramitan documentos a ingenieros de las siguientes especialidades: Aeronáutica, Eléctrica, Electrónica y Telecomunicaciones,
Electromecánica, Electrónica, Mecánica,...