Ingenieria ambiental sustancias peligrosas

Solicitud / Cuestionario
Especial para la Cobertura de Daños por la Carga para
Empresas que Transporten Materiales y/o Sustancias Peligrosas.
Seguro de Responsabilidad Civil General
DatosGenerales del Asegurado
Asegurado
Domicilio

(Calle, Número, Población, Zona Postal y Estado)

Actividad o Giro
Suma Asegurada

Vigencia

Tipo de Sustancias y/o Materiales que se Transportan
I.Marque en el paréntesis con una ”X“ el tipo de sustancia y/o material que transporta.
II. Indique en porcentaje de las sustancias y/o materiales que transporta.
1. Explosivos.

%

2. Gasescomprimidos, refrigerados, licuados o disueltos a presión.

%

3. Líquidos inflamables.

%

4. Sólidos inflamables.

%

5. Oxidos y peróxido orgánicos.

%

6. Tóxicos agudos (venenos) yagentes infecciosos.

%

7. Radioactivos.

%

8. Corrosivos.

%

9. Varios.

%

Nota: El total de los porcentajes de las sustancias transportadas debe ser el 100%.

Cantidad de Sustanciay/o Material Transportado (Toneladas)

A. Por embarque
B. Mensualmente

Medios de Transporte
Tipo

Tipo

Tipo

Tipo

No. Motor

No. Motor

No. Motor

No. Motor

Serie

SerieSerie

Serie

Modelo

Modelo

Modelo

Modelo

Placas

Placas

Placas

Placas

Capacidad

Capacidad

Capacidad

Capacidad

Rutas de Circulación (especificar puntos donde secircula por ciudades)
1.
2.
3.
4.
Indique la Experiencia de Siniestros o Reclamaciones durante los últimos cinco años por Responsabilidad Civil Daños por la Carga.
Fecha

Monto

CausaSituación actual del siniestro

Nota: Es indispensable requisitar toda la información detallada, en caso necesario anexe hoja complementaria.

"Este documento sólo constituye una solicitud de seguro ypor tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada
por la empresa de seguros, ni de que en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la...