ingenieria tablas

Datos del prestador

Nombre (s):

Apellido paterno:

Apellido materno:

Espacio académico:


No. de cuenta:

Semestre o periodo/ % de créditos:
Carrera:






Dirección (Calle):Colonia o localidad:

Municipio:

Entidad:

C.P.

Teléfono casa:

Teléfono celular:

Correo electrónico:



Datos de la dependencia receptora

Responsable directo:

Nombre deldepartamento, área, programa social o proyecto:


Dirección (calle):

Colonia o localidad:

Municipio o delegación:


Entidad Federativa:

C.P.


Teléfono (s):

Correo electrónico:Datos para la carta de presentación/aceptación

Institución, organismo o empresa:

Titular (Grado académico y nombre completo):

Cargo:








Datos del proyecto o actividadTítulo del Proyecto o actividad general:

Fecha de inicio: / /
(día/mes/año)

Fecha de terminación: / /
(día/mes/año)
Sector:( ) Público ( ) Privado ( ) Social
Justificación: (Indica cuál es la importancia de las actividades que desarrollarás, no tiene que ver con losobjetivos personales)







Objetivos:








Resultados esperados:









Consultar la siguiente información con el Responsable directo de la Dependencia Receptora:¿Tiene convenio vigente con la UAEM?

( ) Si ( ) No

¿Cuenta con financiamiento?

( ) Si ( ) No

Institución que otorga el financiamiento:Apoyo(s) al prestador

Económicos:

Pago único ( )
Pago mensual ( )
No. de meses ____
Académicos:

( ) Cursos
( ) Tutoría
( ) Asesoría
() Ninguno
Servicios:

( ) Capacitación
( ) Transporte
( ) Comedor

Otros:



Documentos presentados a tu Responsable de Servicio Social o cotejados en Expediente...