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DENUNCIA INDIVIDUAL DE ACCIDENTE DEL TRABAJO (DIAT)
Folio:
Código del Caso

Fecha de Emisión

A. Identificación del Empleador

Nombre o Razón Social

RUT

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad)

Comuna

Actividad Económica
Principal

Contratista

Número de Teléfono

N° de Trabajadores

Subcontratista

De Servicios Transitorios

Propiedad de laEmpresa

Si es Contratista o Subcontratista, señale actividad
económica empresa principal:

Tipo de Empresa

B. Identificación del Trabajador/a

Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad)
Hombre

Mujer

Sexo

Edad

Fecha de Nacimiento

RUN

Número de Teléfono
Comuna
Señale si el trabajador pertenece o no a unpueblo originario:
Otro - Cuál ?
Colla
Alacalufe
Quechua
Diaguita
Atacameño
Rapanui
Mapuche

Aimara
Nacionalidad
Meses

Días

Yamana (Yagán)

Ninguno

Profesión u Oficio
Años

Indefinido

Por Obra o Faena

Plazo Fijo

Antigüedad en la Empresa

Tipo de Ingreso:

Temporada

Tipo de Contrato

Categoría Ocupacional

C. Datos del Accidente

A.M.
Fecha del AccidenteP.M.

Hora del Accidente

A.M.

P.M.

Hora de Ingreso al Trabajo

A.M.

P.M.

Hora de Salida del Trabajo

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad)
Comuna
Señale el lugar donde ocurrió el accidente (nombre de la sección, edificio,
área, etc.):

Señale qué estaba haciendo el trabajador al momento o justo antes del
accidente:

Describa ¿Qué pasó o cómoocurrió el accidente?:

Señale cuál era su trabajo habitual:
Clasificación del Accidente

(Artículo 76 - Ley

Grave

Fatal

Otro

¿Al momento del accidente desarrollaba su trabajo habitual?

Tipo de Accidente:
Trabajo

Trayecto

Si es accidente de Trayecto, responda:

D. Identificación del Denunciante

Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno

RUN

Clasificación delDenunciante (Ley 16.744):
Número de Teléfono

Empleador
Comité Paritario

Trabajador/a

Familiar

Empresa Usuaria

Médico Tratante
Otro

NO

Tipo de accidente de Trayecto:
Domicilio - Trabajo
Trabajo - Domicilio
Entre dos Trabajos

Detalle del Medio de Prueba

Medio de Prueba

SI

Firma

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DIAT

ENCABEZAMIENTO
- Código del Caso:Debe ser asignado por el respectivo Administrador del Seguro de la Ley 16.744.
- Fecha de Emisión: Anote el día, mes y año en que está llenando este formulario DIAT(día-mes-año).
- Folio de la DIAT: Debe ser asignado por el respectivo Administrador del Seguro de la Ley 16.744.
A. IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR
1.

Nombre o Razón Social: Anote los datos de la entidad empleadora o empleador deltrabajador/a accidentado/a (evite el uso de siglas y
abreviaturas).
2. RUT: Anote el RUT de la entidad empleadora o empleador.
3. Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad): Anote el domicilio oficial de la entidad empleadora o de la casa matriz. Responda
según
el detalle y en el orden solicitado.
4. Comuna: Anote la comuna en que se encuentra el domicilio oficial de la entidadempleadora.
5. Número de teléfono. Anote el número telefónico del domicilio oficial de la entidad empleadora, anteponga el código de la ciudad o celular,
según
corresponda.
6. Actividad Económica: Señale qué actividad desarrolla la entidad empleadora. Anote en el casillero en blanco.
7. N° de Trabajadores: Señale cuántos Hombres y cuántas Mujeres trabajan en la empresa. Anote en el cuadrorespectivo.
8. Propiedad de la Empresa: Marque con una x si es entidad empleadora pública o privada.
9. Tipo de Empresa: Marque con una x si es Principal, Contratista, Subcontratista o de Servicios Transitorios.
10. Si es contratista o subcontratista, señale la actividad que desarrolla la empresa principal. Anote en el espacio en blanco.

B.

IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR/A

11. Nombres,...