ingeniero civil

Ministerio de Hacienda

República Dominicana

REGISTRO DE PROVEEDORES DEL ESTADO
FORMULARIO PARA EL REGISTRO DE BENEFICIARIO - RPE - RG001
Número de RPE:

ACCIÓN A EJECUTAR

1
CrearModificar

Inactivar

Cerrar

TIPO DE BENEFICIARIO

2
Persona Física

Persona Jurídica

Entidad Gubernamental

Consorcio

Asociación sin fines de lucro

CÓDIGO BENEFICIARIO:
No. dedocumento:

RNC.

Cooperativa

Cédula

Pasaporte

Cédula

Pasaporte

NOMBRE DE BENEFICIARIO O DEDUCTOR:
País de Origen / Nacionalidad:

3

Dominicana

Otra:

DOMICILIO

País:Teléfono:

Región:

Móvil:

Provincia:

Fax:

Municipio:

Email:

Ciudad:
Calle/Ave.:
Número:

4

DATOS DEL SOLICITANTE:

Primer nombre:

Segundo nombre:

Primer apellido:Segundo apellido:

No. de documento:

1

AUTORIZACIÓN DE ACREDITACIÓN DE CUENTAS BANCARIAS

5

BANCO BENEFICIARIO:

BANCO INTERMEDIARIO:

Nombre del Banco:

Nombre del Banco:

No.de la cuenta:

No. de la cuenta:

Nombre de cuenta:

Nombre de cuenta:

Tipo de cuenta:

Tipo de cuenta:

Moneda:

Moneda:

SWIFT:

SWIFT:

ABA:

ABA:

Sucursal o Filial:Sucursal o Filial:

Dirección:

Dirección:

País:

País:

Ciudad:

Ciudad:

Teléfono:

Teléfono:

Fax:

Fax:

E-Mail:

E-Mail:

Apartado Postal:

Apartado Postal:Observaciones:

Observaciones:

6

AUTORIZACIÓN

El que suscribe ___________________________________________ Cédula/Pasaporte ___________________
en mi calidad de____________________________________ en la empresa _____________________________
Domiciliado en __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
autoriza a que todo pago que deba realizar la TESORERÍA NACIONAL, para cancelar deudas a mí (nuestro) favor
por cualquier concepto de Instituciones incluidas en...