ingeniero electrico

1 .- Antecedentes Instalador o Profesional que Declara
RUT
1
8
3
9
1
7
8
3
-
8
Nombre Completo 
Cristian Andres Miranda Marambio
Domicilio Particular
Departamental 3004
Comuna
Lacisterna
Región
Metropoliotana
Clase Licencia / Título Profesional
Tecnico. Electrico
Teléfono Fijo
5555555
Teléfono Celular
5555555
Correo Electrónico
mail@gmail.com

2.- Antecedentes de laInstalación
Dirección
Jorge luco 2045
Región
Metropolitana
Comuna
El bosque
Rol (opcional





-






Instalación para suministro provisorio (*)

Tiempo de SuministroProvisorio (días)

Instalación (*)

Proyecto de vivienda social (*)

Tipo de Instalación
(según D.S. N° 92/83)
SI




Nueva
x

SI


Tipo A
NO
x



Ampliación


NO
x


Nota (*):Marcar con una “x” donde corresponda

Destino de la Propiedad (*)
Industrial


Tipo de Construcción (*)
Casa Individual
x

Potencia Total Declarada (kW) (**)
6kw

ComercialEdificio





Habitacional
x


Conjunto


Potencia Total Instalada (kW)
5.3kw

Educacional


Nota:

(*) Marcar con una “x” donde corresponda
(**) Detalle de instalaciones en reverso deeste formulario
(***) Se debe indicar giro específico, actividad o tipo para cualquier destino de la propiedad seleccionado.

Otros



Indicar giro específico
(***)




Detalle dela Instalación Declarada

Cantidad de Instalaciones

Potencia de Fuerza
3.9kw
kW



Potencia de Alumbrado
1.4kw
kW


Potencia de Climatización o Calefacción

kW


Potencia deComputación

kW


Potencia de Subestación

kVA

Declara Instalaciones Exteriores (*)
Grupo Electrógeno

kVA

SI

Longitud de Alimentador

m

NO


3 .- Antecedentes del Propietarioy/o Representante Legal
Propietario
RUT
1
0
2
5
2
4
1
5

-
0
Nombre Completo o Razón Social
Pedreo carbajal herrera
Dirección Particular/Comercial
General celedon 10228
Comuna/Ciudad...