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INTERNATIONAL CENTER
CONSULTA DE PATOLOGÍA


Por favor complete los formularios adjuntos y envíelos por correo junto con su material de patología con copia de su pasaporte/visa a la siguientedirección

M.D. Anderson Cancer Center
International Center
Attn: Hanna Palomino
1515 Holcombe Blvd.,
Unit 0313 Room P1.3010
Houston, TX 77030


¡IMPORTANTE! Por favor, asegúrese de que, consus laminillas de patología y sus bloques de parafina, usted incluya una copia del informe original de patología (uno por cada caso)

***Por favor, confirme que el número de espécimen seaexactamente el mismo número que figura en el informe.
Si no coinciden, por favor, pídale a su patólogo que le entregue una carta firmada indicando que el número que consta en el informe de la patologíaenviada representa la evaluación de las laminillas/bloques y el número de las mismas. Asegúrese de proveer el nombre y dirección del patólogo.

Para evitar problemas con la Aduana de los Estados Unidosle adjuntamos una carta explicando la naturaleza del material que usted envía. Por favor, incluya esta carta en el paquete.

Si tiene alguna pregunta, por favor llame al (713) 745-0450.Atentamente,



Alejandra E. Palomino (Hanna)
Sr. International Patient Assistant







PATHOLOGY BILLING INFORMATION
(Por favor complete esta información y devuélvala junto con el materialde patología)
Información demográfica del paciente

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Oficina:
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E-Mail:
Fecha de nacimiento:
Sexo: M / FMédico que le atiende

Nombre:
Especialidad:

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Código Postal:

Teléfono:
Fax:
E-Mail:

Obligaciones Financieras
A continuación aparecen los detalles delservicio que ofrecemos junto con el costo correspondiente. Importante: por favor entienda que no podemos proceder con la revisión del material de patología si usted no completa la información de su...